KEMENTERIAN AGAMA R.

I
Format Data PTK Tahun Pelajaran 2017/2018
I. Profil Tenaga Pendidik & Kependidikan
A. INFORMASI PRIBADI

NSPK :
NIP :
NUPTK :
NPK :
Nama Lengkap : Laki-Laki
Perempuan
Nomor KTP :
Tempat Lahir :
Tanggal Lahir : / /
Agama :
Jenis Kelamin :
TMT Pegawai : / /

B. STATUS KEAKTIFAN

Tgl Mulai Bertugas : / /

Tugas Pokok : 1. Pendidik (Guru) 2. Tenaga Kependidikan
Status Penugasan : 1. Guru/Pegawai Tetap 3. Guru/Pegawai Diperbantukan
2. Guru/Pegawai Tidak Tetap 4. Guru/Pegawai Dipekerjakan
Status Tempat Tugas : 1. Satminkal 2. Non-Satminkal
Status Keaktifan : 1. Aktif 2. Non-Aktif
Alasan Non-Aktif : 1. Cuti 5. Pindah Kerjaan
2. Menjabat Di Struktural 6. Sakit
 3. Tugas Mengajar 7. Meninggal Dunia
4. Pensiun 8. Berhenti
9. Diberhentikan
Tgl Mulai Non-Aktif : / /

C. DATA KEPEGAWAIAN

Status Kepegawaian : 1. PNS 2. Non-PNS Kementerian Agama

Pemerintah Daerah
Instansi Mengangkat : Kementerian Lain
Yayasan Penyelenggara Madrasa
Instansi Pembina : Status Pendidikan (Madrasah)
(Khusus PNS) Lainya
Tgl Pindah Ke Instansi : / /

D. RIWAYAT KEPEGAWAIAN

NO Nomor Sk Tanggal SK TMT SK Jenis SK Instansi Golongan Tugas Gaji Pokok

1
2
3
4

E. KUALIFIKASI PENDIDIKAN PTK

Tidak Bependidikan
Pendidikan Terakhir : SD/Sederajat
SMP/Sederajat
F. RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL SMA/Sederajat
D1
NO Jenjang Program Studi Gelar Akademik Fakultas Kependidikan Tahun Masuk Tahun Lulus D2
1 D3
2 D4/S1
3 S2
4 S3
 5
6
7
8

G. STATUS INPASSING

Status Inpassing : 1. Belum Inpassing 2. Sudah Inpassing

H. RIWAYAT INPASSING (Jika Sudah Inpassing)

NO Nomor SK Inpassing Tanggal SK TMT SK Intansi Golongan Gaji Pokok

1
2
3

I. AKTIVITAS PENUGASAN PENDIDIK

Mata Pelajaran Yang Diampu di Madrasah (Satminkal)

NO Tingkat Nama Rombel Kurikulum Jumlah Siswa JTM Per Minggu
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
 12

Mata Pelajaran Yang Diampu di Madrasah Lain(No-Satminkal)

NO NPSN Jenjang Mata Pelajaran Kurikulum Jumlah Siswa JMT Perminggu
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Tugas Tambahan (Selain Sebagai Pendidik)

NO Status Tempat Tugas Jenis Tugas Tambahan Ekuivalensi Jam Tatap Muka
1
2
3
4
5
6
7

K. INFORMASI SERTIFIKAT PENDIDIK

Status Kepesertaan : 1. Sudah Mengikuti Sertifikasi 2. Belum Mengikuti Sertifikasi

Tahun Sertifikasi :
Status Kelulusan : 1. Sudah Lulus 2. Masih Proses 3. Belum Lulus Portofolio
 PLPG
Nomor Peserta : PSPL
PPG Dalam Jabatan (PPGJ)
Pola/Jalu Sertifikasi : PPG Pra Jabatan
Lainya
Nama LPTK :
Tanggal Lulus : / /
Nomor Sertifikat :
Mapel Sertifikasi :

L. INFORMASI NOMOR REGISTER GURU

Nomor Register Guru :

Nomor SK NRG :
Tanggal SK NRG : / /

M. INFORMASI TUNJANGAN

Menerima Tunjangan : 1. Belum Menerima 2. Sudah Menerima

Jika Sudah Pernah Menerima Tunjangan Isilah Tabel Riwayat Tunjangan di bawah ini :
No Tahun Jenis Tunjangan Besar Tunjangan Per Bulan Sumber Dana
1
2
3
4

N. PENGHARGAAN YANG PERNAH DIPEROLEH

Apakah Pendidik Pernah : 1. Belum Pernah 2. Pernah

Memperoleh Penghargaan
 Jika Pernah, Sebutkan Penghargaan Yang Pernah Diperoleh
NO Jenis Penghargaan Nama Penghargaan Tingkat Penghargaan Peringkat Tahun Instansi Pemberi
1
2
3
4
5
6
7

Jenis Penghargaan : 1. Guru Berprestasi Tingkat Penghargaan : 1. Kecamatan Peringkat : 1. Peringkat I

2. Tenaga Pendidik Berprestasi 2. Kabupaten/Kota 2. Peringkat II
3. ICT/TIK 3. Provinsi 3. Peringkat III
4. PTK 4. Nasional 4. Lainya
5. Model Pembelajaran 5. Internasional
6. Metode Pembelajaran
7. Media Pembelajaran

Instansi Pemberi : 1. Kementerian Agama

2. Pemerintah Daerah
3. Perguruan Tinggi
4. Lainya

O. PENGHARGAAN YANG PERNAH DIPEROLEH

Apakah Pendidi Pernah : 1. Belum Menerima 2. Pernah Menerima

Mengikuti Pelatihan
Kompetensi

Jika Pernah Mengikuti Pelatihan Kompetensi, Sebutkan Pelatihan Yang Pernah Diikuti
 NO Tahun Nama Pelatihan Bidang Pelatihan Penyelenggara Biaya
1
2
3
4
5

P. AKTIVITAS PENUGASAN TENAGA KEPENDIDIKAN

Aktivitas Penugasan Tenaga Kependidikan (Diisi hanya untuk Tenaga Kependidikan)

Jenis Tugas Utama : 1. Tata Usaha

2. Pustakawan
3. Laboran
4. Petugas Kebersihan
5. Pengemudi
6. Penjaga Madrasah
7. Tenaga Keamanan
Tugas Tambahan Sebagai Pendidi/Guru Di Madrasah Ini (jika ada)
No Tingkat Kelas Paralel Mata Pelajaran Kurikulum Jumlah Siswa JTM Minggu
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

Aktivitas Penugasan Tenaga Kependidikan (Diisi Hanya Untuk Tenaga Kependidikan)

 Tugas Tambahan Sebagai Tenaga Kependidikan Lainya

1. Tata Usaha 5. Pengemudi 9. Lainya

2. Pustakawan 6. Penjaga Sekolah 10. Tenisi Worksop/Bengkel

3. Laborab 7. Petugas Kebersihan

4. Petugas Keamanan 8. Operator Data

Q. INFORMASI TEMPAT TINGGAL PTK

Status Tempat Tinggal : 1. Milik Sendiri

2. Rumah Orang Tua
Alamat : 3. Rumah Saudara/Kerabat
4. Rumah Dinas
Propinsi : 5. Sewa/Kontrak
Kab/Kota :
Kecamatan : 1. Kurang1. Jalan Kaki
2. Antara2. Sepeda
Desa/Kelurahan : 3. Antara3. Sepeda Motor
4. Antara4. Mobil Pribadi
Kode Pos : 5. Lebih 5. Antar Jemput Sekolah
6. Angkutan Umum
Jarak Tempat Tinggal : 7. Perahu/Sampan
8. Lainya
Trasnportasi Yang Dipakai :
Nomor HP :

R. INFORMASI KELUARGA

Status Perkawinan : 1. Kawin 2. Belum Kawin 3. Duda/Janda

Nama Suami/Istri :

Tempat Lahir :
 Tanggal Lahir : / /

Pekerjaan :

Rata-Rata Penghasilan :

Data Anak (Jika Sudam Memiliki Anak)

No Nama Anak Tempat Lahir Tanggal Lahir Jenis Kelamin Pendidikan Pekerjaan Status Anak
1
2
3
4
5
6
7
8

S. TEST KEBAHASAAN

Apakah Pendidik pernah mengikuti Test Kebahasaan : 1. Belum Menerima

2. Pernah Menerima

Jika Pernah Mengikuti Test Kebaahasan, Sebutkan Jenis Test Yang Pernah DiIkuti
Pernah Mengikuti
No Bahasa Asing Yang DiKuasai Tahun Nama Test Jenis Test Lembaga Penyelenggara Pembiayaan
Keaktifan Test
1
2
3
4
5
6
7
Laki-Laki Islam
Perempuan Kristen Protestan
Katolik
Hindu
Buddha
Kong Hu Cu
enggara Madrasah
an (Madrasah)

ndidikan
mput Sekolah
n Umum
Sampan

1. Tidak bekerja (Di rumah saja)

1. <= Rp 500.000 2. Pensiunan/Almarhum
2. Rp 500.001 - Rp 1.000.003. PNS (selain poin 05 dan 10)
3. Rp 1.000.001 - Rp 2.000. 4. TNI/Polisi
 4. Rp 2.000.001 - Rp 3.000. 5. Guru/Dosen
5. Rp 3.000.001 - Rp 5.000. 6. Pegawai Swasta
6. > Rp 5.000.000 7. Pengusaha/Wiraswasta
8. Pengacara/Hakim/Jaksa/Notaris
1. Tidak Bekerja 9. Seniman/Pelukis/Artis/Sejenis
2. Pelajar 10. Dokter/Bidan/Perawat
3. PNS 11. Pilot/Pramugari
4. Pegawai Swasta 12. Pedagang
5. Wiraswasta1. Laki-La13. Petani/Peternak
6. Lainya 2. Perem14. Nelayan
1. Belum 15. Buruh (Tani/Pabrik/Bangunan)
2. TK/RA/16. Sopir/Masinis/Kondektur
3. SD/MI/17. Politikus
4. SMP/M18. Lainnya
5. SMA/MA/Sederajat
6. Perguruan Tinggi

Aktif
embiayaan
Pasif
Sudah
Belum

1. TOEFL (Test Of English As Foreign Languange)

2. TOEIC ( Test Of English For International Communication)
3. IELTS (Intenational English Language Testing System)
4. EPT (English Proficiency Test)