I. KETERANGAN PERORANGAN
III. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri
NAMA KEPALA
STTB/TANDA SEKOLAH/
NAMA
NO TINGKAT JURUSAN LULUS/IJAZAH TEMPAT DIREKTORAT
PENDIDIKAN
TAHUN /DEKAN/
PROMOTOR
1 2 3 4 5 6 7
SDN No. 1
1 SD Kandang - 07 Dd 0025364 Kandang Rosmina Abdullah
SLTP Negeri 7
2 SLTP Lhokseumawe - 07.DI 1714983 Cunda Drs. Mustafa
Form 06
IV. RIWAYAT PEKERJAAN
1. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian
Surat Keputusan Peratur
Gol.
Berlaku an Yang
Ruang
No Pangkat Terhitung Gaji Pokok Dijadik
Pengg Pejabat Nomor Tanggal
Mulai Tgl an
ajian
Dasar
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Kep.
Ka.BKN
Rp. Walikota Peg.813.2/ 31 Maret Tanggal
1 CPNS II/a 01-04-2006
667.520,- Lhokseumawe 56/2006 2006 29
Maret
2006
Kep.
Ka.BKN
Pengatur Rp. Walikota Peg.821.12 29 Juni Tanggal
2 II/a 01-07-2007
Muda 972.000 Lhokseumawe /310/2007 2007 29
Maret
2006
Pertek
Ka. BKN
Rp. Reg. VI
Pengatur Walikota Peg.823.2/
3 II/b 01-04-2010 1.502.700, 4 Mei 2010 Medan
Muda Tk.I Lhokseumawe 18/2010
- No. GG-
211740
00297
Pertek
Ka. BKN
Rp. Reg. VI
Penata Walikota Peg.823.3/ 7 Oktober
4 III/a 01-10-2014 2.390.600, Medan
Muda Lhokseumawe 30/2014 2014
- No. GG-
211740
00895
Pertek
Ka.Reg.
Penata Rp. 28
Walikota Peg.823.3/ XIII BKN
5 Muda Tk. III/b 01-10-2018 2.810.200, September
Lhokseumawe 52/2018 No. NG-
I - 2018
211740
00300
Pertek
Ka.Reg.
Rp. Walikota Peg.823.3/ 1 Agustus XIII BKN
6 Penata III/c 01-10-2022
3.272.200- Lhokseumawe 30/2022 2022 No. NG-
211740
00047
Form 06
V. TANDA JASA / PENGHARGAAN
Nama Negara/Instansi
NO Nama Bintang/Satyalencana Penghargaan Tahun Perolehan
Yang Memberi
1 2 3 4
- - - -
b. Anak
Jenis Tanggal Sekolah/
No Nama Tempat Lahir Keterangan
Kelamin Lahir Pekerjaan
1 2 3 4 5 6 7
Anak
1 Dafina Zia Maritza Perempuan Lhokseumawe 12-07-2012 SD
Kandung
Anak
2 Daffa Aly Zaigham Laki-laki Lhokseumawe 11-09-2016 TK
Kandung
1 2 3 4 5
1 M. Taib 1950 - Ayah Kandung
2 Marliah Hasan 1964 Ibu Rumah Tangga Ibu Kandung
Form 06
e. Saudara kandung
Jenis Tanggal
No Nama Pekerjaan Keterangan
Kelamin Lahir/Umur
1 2 3 4 5 6
1 - - - - -
2
3
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
SURAT KETERANGAN
NO NAMA KETERANGAN
PEJABAT NOMOR TANGGAL
1 2 3 4 5
1 KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK
Form 06
Dengan ini saya menyatakan bahwa Daftar Riwayat Hidup ini telah saya isi dengan benar dan lengkap.
Apabila dikemudian hari ternyata data yang saya isi terbukti tidak benar, saya bersedia dinyatakan
gugur dalam proses seleksi.
( YUSNETI,S.Sos )
NIP. 19860626 200602 2 002
Keterangan :
1. Peserta dapat menambah baris pada semua tabel apabila data yang perlu ditampilkan belum
terakomodasi pada baris tabel yang tersedia.
2. Form diketik komputer.
Form 06