Anda di halaman 1dari 15

DOSIR KEPEGAWAIAN / KUMPULAN DOKUMEN KEPEGAW

(Himpunan Arsip dari seorang pegawai yang disusun secara kronologis dari mulai lamaran samp

I. KETERANGAN PERORANGAN :
1. Nama Pegawai : YENNI INDAH YANI
2. Gelar Depan : -
3. Gelar Belakang : Am.Keb
4. NIP Baru (tanpa sepasi) : 197806282002122003
5. NIP Lama (bila ada / tanpa sepasi) : 390020827
6. Pangkat/Golongan Terakhir : Penata Muda Tk.I/III b
7. Nama Jabatan sesuai SK Terakhir Perawat pelaksana lanjutan
8. Tempat Lahir Sesuai SK Gol Terakhir : Sungai Liput
9. Tanggal/Bulan/Tahun Kelahiran : 28 6 1978
10. Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan
11. Agama : Islam
12. Status Perkawinan : Lajang/Kawin/Duda/Janda
13. Alamat Sesuai KTP :
a. Jalan : -
b. Dusun/RT/RW : Lawas
c. Kelurahan/Desa : Jawa
d. Kecamatan : Kejuruan Muda
e. Kabupaten/Kota : Aceh Tamiang
f. Propinsi : Aceh
14. Nomor KTP : 1116066806780004
15. Nomor KK : 1116061702080002
16. Nomor NPWP : 97.046.174.5-105.000
17. Nomor Kartu BPJS : 0000002757519

18. Nomor KARPEG : L 080945


19. Nomor KPE : 6273 7000 0700 4639
20. Nomor KARIS : -
21. Nomor KARSU : BA. 13001230
22. Nomor Rekening Bank Pribadi : 4102030726691
23. Nomor Telepon/HP/WA Pribadi : 082368670888
II. RIWAYAT PENDIDIKAN :
1. Pendidikan Formal
Tahun
No Tingkat Nama Sekolah/Universitas Jurusan Nomor Ijazah
Tamat
1 2 3 4 5 6
1. SD SDN No 1 Sungai Liput - 07OA020038020 1990

2. SLTP SMPN Sungai Liput - 07OAOb1037432 1993

3. SLTA Depkes Langsa Bidan 59706 1996

4. D-I - - - -

5. D-II - - - -

6. D-III Akademi Kebidanan Harapan Ibu Langsa Kebidanan 097/A.V/DIII/KEB/AKBID_HI/VIII/13 2013

7. D-IV - - - -

8. S-1 - - - -

9. S-2 - - - -

10. S-3 - - - -

2. Kursus/Latihan/Diklat
No Nama Kursus/Latihan/Diklat Lamanya Tgl/Bln/Thn s.d Tgl/Bln/Thn Nama Penyeleng
1 2 3 4
1. Prajabatan 6-22 Mei 2003 Kantor Diklat Kabupaten Ace

2.
3.
4.
5.
6.
7.

II. RIWAYAT PEKERJAAN :


1. Riwayat Pangkat dan Golongan dari CPNS s/d Terakhir
TMT Gaji Pokok Masa Kerja Gol
No Pangkat Gol
Mulai Sampai (Rp) Tahun Bulan Nomor SK
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1. CPNS II/a 12/1/2002 1/1/2004 Rp.496.480 0 0 Peg.813.2/10/2003
2. Pengatur Muda II/a 1/1/2004 10/1/2006 Rp.733.700 1 1 Peg.821.13/12/2004

3. Pengatur
I
MUDA Tk.
II/b 10/1/2006 4/1/2009 Rp.899.200 3 10 Peg.823.2/313/2006

4. Pengatur II/c 4/1/2009 4/1/2011 Rp.1.679.400 13 0 BKPP 823.2/04/2009

5. Pengatur TK. I II/d 4/1/2011 4/1/2014 Rp.1.888.300 15 0 BKPP 823.2/02/2011

6. Penata Muda III/a 4/1/2014 4/1/2017 Rp.2.633.500 13 4 BKPP 823.3/45/2014


Sampai
7. Penata Muda TK. I III/b 4/1/2017
sekarang
Rp.3.281.500 16 4 Peg.823.3/02/3017

8.
9.
10.

2. Riwayat Mutasi / Pindah Tugas


Tempat Tugas
No TMT Mutasi
Lama Baru Nomor SK
1 2 3 4 5
1. - - - -

2.
3.
4.
5.
6.
7.

3. Riwayat Jabatan (Struktural/Fungsional Umum/Fungsional Tertentu) dari CPNS s/d Terakhir


TMT
No Nama Jabatan Gol
Mulai Sampai Nomor SK
1 2 3 4 5 6
1. Pengatur Muda II/a 8/1/2006 1/1/2007 peg.821/298/2006

2. Pengatur Muda Tk I II/b 1/1/2007 4/1/2009 800/476/2007

3. Perawat Pelaksana II/c 4/1/2009 4/1/2014 BKPP.821/06/2010

4. Perawat Pelaksana Lanjutan III/a 4/1/2014 Sekarang BKPP.821/30/2014

5.
6.
7.
8.
9.
10.

4. Riwayat Kenaikan Gaji Berkala Pertama s/d Terakhir

Masa Kerja Golongan Tanggal Kenaikan Gaji


No Gol Berkala yang akan Gaji Pokok Baru
Tahun Bulan datang Nomor SK
1 2 3 4 5 6 7
1. II/a 9 0 10/1/2007 Rp 801,900 peg.822.2/79/2005

2. II/b 5 0 12/1/2009 Rp 1,060,300 peg.822.2/51/2007

3. II/c 15 0 4/1/2013 Rp 1,811,700 BKPP 822.2/33/2010

4. II/d 17 0 4/1/2015 Rp 2,362,700 BKPP 822.2/07/2013

5. III/a 14 0 12/1/2016 Rp 2,879,400 BKPP 822.3/01/2015

6. III/a 16 0 12/1/2018 Rp 3,148,300 BKPPSDM 822.3/130/2017

7. III/b 18 0 12/1/2020 Rp 3,384,900 BKPPSDM 822.3/240/2019

5. Riwayat Penetapan Angka Kredit Pertama s/d Terakhir (diisi oleh Pegawai yang pernah/masih menduduki Jabatan Fungsio

No Masa Penilaian Nomor PAK Nama Jabatan

1 2 3 4
1. 01/04/3011 s/d 31/12/2013 107/800/2014 Perawat pelaksana

2. 01/01/2016 s/d 31/12/2016 83/823.3/2017 Perawat pelaksana lanjutan

3.
4.
5.
6.
7.
8.

6. Riwayat Sasaran Kerja Pegawai (SKP)

NIP Atasan Pejabat


No SKP Tahun NIP Pejabat Penilai Jabatan Pejabat Penilai Jabatan Atasan Penilai
Penilai
1 2 3 4 5 6
1. 2014 - - - -

Ka.UPTD.Puskesmas Kejuruan Kasubbag Kepegawaian dan Tata


2. 2015 197603152006041003
Muda
197211011995031001
Laksana
Ka.UPTD.Puskesmas Kejuruan
3. 2016 197603152006041003
Muda
196911021991021002 Sekretaris

Ka.UPTD.Puskesmas Kejuruan
4. 2017 197603152006041003
Muda
196911021991021002 Sekretaris

Ka.UPTD.Puskesmas Kejuruan
5. 2018 197603152006041003 Muda 196709271988031017 Sekretaris

Ka.UPTD.Puskesmas Kejuruan
6. 2019 197603152006041003
Muda
196709271988031017 Sekretaris

7. Tanda Jasa/Penghargaan

No Nama Bintang / Satya Lencana / Penghargaan Tahun Perolehan


1 2 3

1. - -

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

III.
RIWAYAT KELUARGA :
1. Suami/Istri
No Nama Suami/Istri Tempat, Tgl.Lahir Tanggal Nikah Pekerjaan
1 2 3 4 5

Muchtar Swruway, 25/05/1974 2/26/1999 Wiraswasta

2. Anak Kandung
Status Pekerjaan/P
No Nama Anak Tempat, Tgl.Lahir Jenis Kelamin
Perkawinan Terak
1 2 3 4 5 6
Belum
1. Maghfirah Fatin Aqilah Sungai Liput, 05/05/2000 Perempuan Belum kawin
bekerja/Maha
Belum
2. Yessy Fairuza Amanda Sungai Liput, 23/06/2001 Perempuan Belum kawin
bekerja/Maha
Belum bekerja
3. M. Habib Sungai Liput, 25/02/2005 Laki-laki Belum kawin
tamat SMA
Belum bekerja
4. Alesha Sabirah Aceh Tamiang, 09/07/2019 Perempuan Belum kawin
sekolah

5.
6.
7.
8.

3. Anak Tiri
Status Pekerjaan/P
No Nama Anak Tempat, Tgl.Lahir Jenis Kelamin
Perkawinan Terak
1 2 3 4 5 6
1. - - - - -
2.
3.

4. Anak Angkat

No Nama Anak Tempat, Tgl.Lahir Jenis Kelamin Status Pekerjaan/P


Perkawinan Terak
1 2 3 4 5 6
1. - - - - -
2.
3.

5. Bapak dan Ibu Kandung


No Nama Tempat, Tgl.Lahir Pekerjaan
1 2 3 4
1. Alm. Julian 7/7/1947 Pensiunan PNS -

2. Asmaniar 12/10/1956 IRT Desa Purwodad

6. Bapak dan Ibu Mertua


No Nama Tempat, Tgl.Lahir Pekerjaan
1 2 3 4
1. Darwis Seruway, 1945 Wiraswasta Seruway

2. Rusni Seruway, 1950 IRT Seruway


7. Saudara Kandung
Jenis
No Nama Tempat, Tgl.Lahir Pekerjaan
Kelamin
1 2 3 4 5
1. Yuliana Karang Baru, 14/7/1972 Perempuan IRT Desa Purwodad

2. Delviana Kualasimpang, 23/12/1973 Perempuan PNS Desa Purwodad

3. Andriansyah Kualasimpang, 14/04/1975 Laki-Laki PNS Desa Jawa, Dus

4. dr. Diana Kristiana Kualasimpang, 24/12/1981 Perempuan PNS Desa Purwodad

IV.
KETERANGAN LAIN-LAIN :
Keterangan lain yang dianggap perlu :

Demikianlah Dosir Pegawai ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak b
bersedia menerima segala tindakan yang diambil sama pemerintah.

MENGETAHUI :
Kepala UPTD Puskesmas Kejuruan Muda
Kecamatan Kejuruan Muda

( Hj.Ns,MULIYANI,S.Kep )

CATATAN :
1. Pengisian Formulir harus diketik komputer dengan menggunakan huruf Calibri Size 10.
2. Kolom tidak boleh di tambah atau dikurangi, tetapi untuk baris boleh ditambah atau dikurangi.
3. Kolom yang kosong diberi tanda (-) atau Zerro (Z).
MEN KEPEGAWAIAN
ulai lamaran sampai dengan pemberhentian)

Foto Warna
terbaru ukuran
3x4

1
Tahun Nama Kepala
Tempat
Tamat Sekolah/Direktur/Dekan/Promotor
6 7 8
990 Sungai Liput Zulkifli

993 Sungai Liput Dra. Marinem

996 Langsa Abdul Hayat SKM

- -

- -

013 Langsa Marlindawati SKM

- -

- -

- -

- -

Nama Penyelenggara Tempat Penyelenggara Keterangan


4 5 6
Diklat Kabupaten Aceh Timur Langsa

Surat Keputusan
Tanggal SK Pejabat Yang Menandatangani
10 11
3/3/2003 Bupati Aceh Timur
1/21/2004 Bupati Aceh Tamiang

9/29/2006 PJ. Bupati Aceh Tamiang

4/3/2009 Bupati Aceh Tamiang

4/16/2011 Bupati Aceh Tamiang

4/16/2014 Bupati Aceh Tamiang

3/24/2017 Wakil Bupati Aceh Tamiang

Surat Keputusan
Tanggal SK Pejabat Yang Menandatangani
6 7
- -

Surat Keputusan
Tanggal SK Pejabat Yang Menandatangani
7 8
8/24/2006 PJ Bupati Aceh Tamiang

6/11/2007 Kepala Dinas Kesehatan Aceh Tamiang

2/1/2010 Bupati Aceh Tamiang

10/13/2014 Wakil Bupati Aceh Tamiang


4

Surat Keputusan

Tanggal SK Pejabat Yang Menandatangani


8 9
9/17/2005 Bupati Aceh Tamiang

9/25/2007 Kepala BKD dan Diklat

11/1/2010 Kepala badan kepegawaian pendidikan dan


pelatihan

Kepala badan kepegawaian pendidikan dan


1/7/2013 pelatihan

1/5/2015 PJ. BKPP

2/16/2017 Kepala BKP SDM

PLT Kepala badan kepegawaian dan


3/19/2019
pengembangan SDM Kab. Aceh Tamiang

ki Jabatan Fungsional Tertentu)


Jumlah Unsur Utama dan Unsur
Nama Jabatan Gol Penunjang
Lama Baru Jumlah
4 5 6 7 8
II/d 89,593 20,012 109,605

utan III/a 150,417 24,870 175,287

Nilai Nilai Perilaku


n Atasan Penilai
SKP Orientasi Integritas Komitmen Disiplin Kerja Sama Kepemimpi
Pelayanan nan
6 7 8 9 10 11 12 13
- - - - - -

pegawaian dan Tata 82.16 78 77 77 77 77

77.8 79 77 77 78 78

85.65 79 77 77 78 79

85.57 79 78 78 78 79 -

Nama Negara / Instansi Yang Memberi Keterangan


4 5
- -

Nomor KTP Nomor Kartu BPJS Nomor Telp/HP


6 7 8

1116062505740004 0000002757521

Pekerjaan/Pendidikan
Nomor KTP Nomor Kartu BPJS
Terakhir
6 7 8
Belum
1116064505000006 0000002757532
bekerja/Mahasiswa
Belum
1116066306010002 0000002757543
bekerja/Mahasiswa
Belum bekerja/Belum
1116062502060001 0001793157502
tamat SMA
Belum bekerja / Belum
0002917085196
sekolah

Pekerjaan/Pendidikan
Nomor KTP Nomor Kartu BPJS
Terakhir
6 7 8
- - -

Pekerjaan/Pendidikan Nomor KTP Nomor Kartu BPJS


Terakhir
6 7 8
- - -

Alamat Keterangan
5 6
- Sudah meninggal

Desa Purwodadi, Dusun Duku sari Kej. Muda

Alamat Keterangan
5 6
Seruway

Seruway
Alamat Keterangan
6 7
Desa Purwodadi, Dusun Duku sari Kej. Muda

Desa Purwodadi, Dusun Duku sari Kej. Muda

Desa Jawa, Dusun Lawas Kej. Muda

Desa Purwodadi, Dusun Duku sari Kej. Muda

angan yang tidak benar, saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta

Karang Baru, 09 September 2020


Yang membuat,

( SULASTRI,AMK )
9

Anda mungkin juga menyukai