(Himpunan Arsip dari seorang pegawai yang disusun secara kronologis dari mulai lamaran samp
I. KETERANGAN PERORANGAN :
1. Nama Pegawai : YENNI INDAH YANI
2. Gelar Depan : -
3. Gelar Belakang : Am.Keb
4. NIP Baru (tanpa sepasi) : 197806282002122003
5. NIP Lama (bila ada / tanpa sepasi) : 390020827
6. Pangkat/Golongan Terakhir : Penata Muda Tk.I/III b
7. Nama Jabatan sesuai SK Terakhir Perawat pelaksana lanjutan
8. Tempat Lahir Sesuai SK Gol Terakhir : Sungai Liput
9. Tanggal/Bulan/Tahun Kelahiran : 28 6 1978
10. Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan
11. Agama : Islam
12. Status Perkawinan : Lajang/Kawin/Duda/Janda
13. Alamat Sesuai KTP :
a. Jalan : -
b. Dusun/RT/RW : Lawas
c. Kelurahan/Desa : Jawa
d. Kecamatan : Kejuruan Muda
e. Kabupaten/Kota : Aceh Tamiang
f. Propinsi : Aceh
14. Nomor KTP : 1116066806780004
15. Nomor KK : 1116061702080002
16. Nomor NPWP : 97.046.174.5-105.000
17. Nomor Kartu BPJS : 0000002757519
4. D-I - - - -
5. D-II - - - -
7. D-IV - - - -
8. S-1 - - - -
9. S-2 - - - -
10. S-3 - - - -
2. Kursus/Latihan/Diklat
No Nama Kursus/Latihan/Diklat Lamanya Tgl/Bln/Thn s.d Tgl/Bln/Thn Nama Penyeleng
1 2 3 4
1. Prajabatan 6-22 Mei 2003 Kantor Diklat Kabupaten Ace
2.
3.
4.
5.
6.
7.
3. Pengatur
I
MUDA Tk.
II/b 10/1/2006 4/1/2009 Rp.899.200 3 10 Peg.823.2/313/2006
8.
9.
10.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
5. Riwayat Penetapan Angka Kredit Pertama s/d Terakhir (diisi oleh Pegawai yang pernah/masih menduduki Jabatan Fungsio
1 2 3 4
1. 01/04/3011 s/d 31/12/2013 107/800/2014 Perawat pelaksana
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Ka.UPTD.Puskesmas Kejuruan
4. 2017 197603152006041003
Muda
196911021991021002 Sekretaris
Ka.UPTD.Puskesmas Kejuruan
5. 2018 197603152006041003 Muda 196709271988031017 Sekretaris
Ka.UPTD.Puskesmas Kejuruan
6. 2019 197603152006041003
Muda
196709271988031017 Sekretaris
7. Tanda Jasa/Penghargaan
1. - -
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
III.
RIWAYAT KELUARGA :
1. Suami/Istri
No Nama Suami/Istri Tempat, Tgl.Lahir Tanggal Nikah Pekerjaan
1 2 3 4 5
2. Anak Kandung
Status Pekerjaan/P
No Nama Anak Tempat, Tgl.Lahir Jenis Kelamin
Perkawinan Terak
1 2 3 4 5 6
Belum
1. Maghfirah Fatin Aqilah Sungai Liput, 05/05/2000 Perempuan Belum kawin
bekerja/Maha
Belum
2. Yessy Fairuza Amanda Sungai Liput, 23/06/2001 Perempuan Belum kawin
bekerja/Maha
Belum bekerja
3. M. Habib Sungai Liput, 25/02/2005 Laki-laki Belum kawin
tamat SMA
Belum bekerja
4. Alesha Sabirah Aceh Tamiang, 09/07/2019 Perempuan Belum kawin
sekolah
5.
6.
7.
8.
3. Anak Tiri
Status Pekerjaan/P
No Nama Anak Tempat, Tgl.Lahir Jenis Kelamin
Perkawinan Terak
1 2 3 4 5 6
1. - - - - -
2.
3.
4. Anak Angkat
IV.
KETERANGAN LAIN-LAIN :
Keterangan lain yang dianggap perlu :
Demikianlah Dosir Pegawai ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak b
bersedia menerima segala tindakan yang diambil sama pemerintah.
MENGETAHUI :
Kepala UPTD Puskesmas Kejuruan Muda
Kecamatan Kejuruan Muda
( Hj.Ns,MULIYANI,S.Kep )
CATATAN :
1. Pengisian Formulir harus diketik komputer dengan menggunakan huruf Calibri Size 10.
2. Kolom tidak boleh di tambah atau dikurangi, tetapi untuk baris boleh ditambah atau dikurangi.
3. Kolom yang kosong diberi tanda (-) atau Zerro (Z).
MEN KEPEGAWAIAN
ulai lamaran sampai dengan pemberhentian)
Foto Warna
terbaru ukuran
3x4
1
Tahun Nama Kepala
Tempat
Tamat Sekolah/Direktur/Dekan/Promotor
6 7 8
990 Sungai Liput Zulkifli
- -
- -
- -
- -
- -
- -
Surat Keputusan
Tanggal SK Pejabat Yang Menandatangani
10 11
3/3/2003 Bupati Aceh Timur
1/21/2004 Bupati Aceh Tamiang
Surat Keputusan
Tanggal SK Pejabat Yang Menandatangani
6 7
- -
Surat Keputusan
Tanggal SK Pejabat Yang Menandatangani
7 8
8/24/2006 PJ Bupati Aceh Tamiang
Surat Keputusan
77.8 79 77 77 78 78
85.65 79 77 77 78 79
85.57 79 78 78 78 79 -
1116062505740004 0000002757521
Pekerjaan/Pendidikan
Nomor KTP Nomor Kartu BPJS
Terakhir
6 7 8
Belum
1116064505000006 0000002757532
bekerja/Mahasiswa
Belum
1116066306010002 0000002757543
bekerja/Mahasiswa
Belum bekerja/Belum
1116062502060001 0001793157502
tamat SMA
Belum bekerja / Belum
0002917085196
sekolah
Pekerjaan/Pendidikan
Nomor KTP Nomor Kartu BPJS
Terakhir
6 7 8
- - -
Alamat Keterangan
5 6
- Sudah meninggal
Alamat Keterangan
5 6
Seruway
Seruway
Alamat Keterangan
6 7
Desa Purwodadi, Dusun Duku sari Kej. Muda
angan yang tidak benar, saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta
( SULASTRI,AMK )
9