DOSIR KEPEGAWAIAN / KUMPULAN DOKUMEN KEPEGAW

(Himpunan Arsip dari seorang pegawai yang disusun secara kronologis dari mulai lamaran samp

I. KETERANGAN PERORANGAN :
1. Nama Pegawai : RITA RIATNA
2. Gelar Depan : -
3. Gelar Belakang : Am.Keb
4. NIP Baru (tanpa sepasi) : 196410281986032005
5. NIP Lama (bila ada / tanpa sepasi) : 140181820
6. Pangkat/Golongan Terakhir : Penata Tk.I/IIId
7. Nama Jabatan sesuai SK Terakhir Perawat Penyelia
8. Tempat Lahir Sesuai SK Gol Terakhir : Kualasimpang
9. Tanggal/Bulan/Tahun Kelahiran : 28 10 1964
10. Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan
11. Agama : Islam
12. Status Perkawinan : Lajang/Kawin/Duda/Janda
13. Alamat Sesuai KTP :
a. Jalan : Medan Banda Aceh
b. Dusun/RT/RW : Kamboja
c. Kelurahan/Desa : Bukit Rata
d. Kecamatan : Kejuruan Muda
e. Kabupaten/Kota : Aceh Tamiang
f. Propinsi : NAD
14. Nomor KTP : 1116076810640001
15. Nomor KK : 1116062705130001
16. Nomor NPWP : 77.023.435.9-105.000
17. Nomor Kartu BPJS : 0000002745123

18. Nomor KARPEG : F 190231

19. Nomor KPE : 6273700007006411
20. Nomor KARIS : 268851D
21. Nomor KARSU : 058813 HH
22. Nomor Rekening Bank Pribadi : 04102036204232
23. Nomor Telepon/HP/WA Pribadi : 082208425175
II. RIWAYAT PENDIDIKAN :
1. Pendidikan Formal
Tahun
No Tingkat Nama Sekolah/Universitas Jurusan Nomor Ijazah
Tamat
1 2 3 4 5 6
1. SD SDS I Kualasimpang - 19133 1979

2. SLTP SMPN Karang Baru - 070b0B008729 1982

3. SLTA SPK Langsa 017180 1985

4. D-I PPB DEPKES Banda Aceh 002753 1990

5. D-II -

6. D-III Langsa HARAPAN IBU 097/A.VI/DIII/KEB.AKBID 2014

7. D-IV - - - -

8. S-1 - - - -

9. S-2 - - - -

10. S-3 - - - -

2. Kursus/Latihan/Diklat
No Nama Kursus/Latihan/Diklat Lamanya Tgl/Bln/Thn s.d Tgl/Bln/Thn Nama Penyeleng
1 2 3 4
1. Prajabatan 05-02-1987 S/D 27-02-1987 PPLP Kabupaten Daerah TkI

2. Workshop Audit Internal dan Tinjauan Managemen 25-06-2019 s/d 27-06-2019

3. Workshop Keselamatan Pasien 28-06-2019 s/d 29-06-2019

4.
5.
6.
7.

II. RIWAYAT PEKERJAAN :

1. Riwayat Pangkat dan Golongan dari CPNS s/d Terakhir
TMT Gaji Pokok Masa Kerja Gol
No Pangkat Gol
Mulai Sampai (Rp) Tahun Bulan Nomor SK
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1. Pengatur Muda II/a 3/1/1986 6/30/1987 Rp 44,400 0 0 21238/B.Pers/4575/PBI/86
 2. Pengatur Muda II/a 7/1/1987 3/31/1989 Rp 58,200 1 4 428/Kanwil/BK/Pers/1987

3. Pengatur Muda Tk.I II/b 4/1/1989 3/31/1995 Rp 66,900 3 1 0057/Kep/H 39/89/14

4. Pengatur II/c 4/1/1995 3/31/1997 Rp 168,300 9 1 14-1/00350/Kep/IV/1995

5. Pengatur Tk.I II/d 4/1/1997 9/30/2000 Rp 269,200 11 10 14-01/00081/Kep/IV/1997/P

6. Penata Muda III/a 10/1/2000 3/31/2004 Rp 294,000 9 7 VI-14-01/03/027/Kep/X/2000/P

7. Penata Muda Tk.I III/b 4/1/2004 3/31/2006 Rp 1,078 13 0 Peg-823-3/60/2004

8. Penata III/c 4/1/2006 3/31/2008 Rp 1,321,600 16 1 Peg-823.3/69/2006

9. Penata Tk.I III/d 4/1/2008 Sekarang Rp 1,964,400 17 1 BKD.823.3/07/2008

10.

2. Riwayat Mutasi / Pindah Tugas

Tempat Tugas
No TMT Mutasi
Lama Baru Nomor SK
1 2 3 4 5
1. - - - -

2.
3.
4.
5.
6.
7.

3. Riwayat Jabatan (Struktural/Fungsional Umum/Fungsional Tertentu) dari CPNS s/d Terakhir

TMT
No Nama Jabatan Gol
Mulai Sampai Nomor SK
1 2 3 4 5 6
1. Bidan Pelaksanan Lanjutan III/b 1/3/2005 9/30/2006 800/2029

2. Bidan Pelaksanan Lanjutan III/b 10/1/2006 4/26/2006 200/370

3. Perawat Penyelia III/d 4/27/2006 BKPP.821/05/2009

4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

4. Riwayat Kenaikan Gaji Berkala Pertama s/d Terakhir

Masa Kerja Golongan Tanggal Kenaikan Gaji

No Gol Berkala yang akan Gaji Pokok Baru
Tahun Bulan datang Nomor SK
1 2 3 4 5 6 7
1. III/d 2013 3 3/1/2015 Rp 3,230,400 BKPP.822.3/54/2010

2. III/d 2015 3 3/1/2017 Rp 3,807,300 BKPP.822.3/16/2013

3. III/d 2017 3 3/1/2019 Rp 4,162,900 BKPP.822.3/06/2015

4. III/d 2017 3 3/1/2021 Rp 4,294,000 BKPP.822.3/53/2017

5.
6.
7.

5. Riwayat Penetapan Angka Kredit Pertama s/d Terakhir (diisi oleh Pegawai yang pernah/masih menduduki Jabatan Fungsio

No Masa Penilaian Nomor PAK Nama Jabatan

1 2 3 4
1. 01 Janauri 2006 s/d 31 Desember 2017 32/800/2008 Perawat Penyelia

2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

6. Riwayat Sasaran Kerja Pegawai (SKP)

NIP Atasan Pejabat

No SKP Tahun NIP Pejabat Penilai Jabatan Pejabat Penilai Jabatan Atasan Penilai
Penilai
1 2 3 4 5 6

1. 2014 19680315198032002 Ka.UPTD.Puskesmas Kejuruan Muda 197211011995031001 Kasubbag Kepegawaian

 Kasubbag Kepegawaian dan Tata
2. 2015 197603152006041003 Ka.UPTD.Puskesmas Kejuruan Muda 197211011995031001
Laksana

3. 2016 197603152006041003 Ka.UPTD.Puskesmas Kejuruan Muda 196911021991021002 Sekretaris

4. 2017 197603152006041003 Ka.UPTD.Puskesmas Kejuruan Muda 196911021991021002 Sekretaris

5. 2018 197603152006041003 Ka.UPTD.Puskesmas Kejuruan Muda 196709271988031017 Sekretaris

6. 2019 197603152006041003 Ka.UPTD.Puskesmas Kejuruan Muda 196709271988031017 Sekretaris

7. Tanda Jasa/Penghargaan

No Nama Bintang / Satya Lencana / Penghargaan Tahun Perolehan

1 2 3

1. PAGAM TANDA KEHORMATAN PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA 12/12/2002

2. PAGAM TANDA KEHORMATAN PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA 25/11/2009

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

III. RIWAYAT KELUARGA :

1. Suami/Istri
No Nama Suami/Istri Tempat, Tgl.Lahir Tanggal Nikah Pekerjaan
1 2 3 4 5

SYAFRIZAL,S.Pd Aceh Timur 9/16/1960 PNS

2. Anak Kandung
Status Pekerjaan/Pe
No Nama Anak Tempat, Tgl.Lahir Jenis Kelamin
Perkawinan Terak
1 2 3 4 5 6
1. FRISTIAN HADINATA Kualasimpang, 12/02/1988 Laki-laki Belum Kawin SE,AK

2. M.REZA VAHLEVI Kualasimpang, 08/06/1995 Laki-laki Belum Kawin Sarjana Mana

 Belum Bekerja
3. AVIV RIFQI Kualasimpang, 10/08/1995 Laki-laki Belum Kawin
Tamat SMA
4.
5.
6.
7.
8.

3. Anak Tiri
Status Pekerjaan/Pe
No Nama Anak Tempat, Tgl.Lahir Jenis Kelamin
Perkawinan Terak
1 2 3 4 5 6
1. - - - - -
2.
3.

4. Anak Angkat

No Nama Anak Tempat, Tgl.Lahir Jenis Kelamin Status Pekerjaan/Pe

Perkawinan Terak
1 2 3 4 5 6
1. - - - - -
2.
3.

5. Bapak dan Ibu Kandung

No Nama Tempat, Tgl.Lahir Pekerjaan
1 2 3 4
1. M.YUSUF P Jogyakarta,1940 - -

2. MARDIANA Karang Baru, 06/08/1945 IRT -

6. Bapak dan Ibu Mertua

No Nama Tempat, Tgl.Lahir Pekerjaan
1 2 3 4
1. SAMIRAN Tebing tinggi, 1932 Tani -

2. NURIAH 1936 Guru Bakti -

7. Saudara Kandung
 Jenis
No Nama Tempat, Tgl.Lahir Pekerjaan
Kelamin
1 2 3 4 5
1. ARIF YUSUF Kualasimpang, 1965 Laki-laki BANK DANAMON Kualasimpang

2. M.GUNAWAN Kualasimpang, 1966 Laki-laki WIRASWASTA Kualasimpang

3. KHAIRANI Kualasimpang, 1967 Perempuan PNS Kualasimpang

4. M.IKHSAN Kualasimpang, 1975 Laki-laki WIRASWASTA Kualasimpang

IV. KETERANGAN LAIN-LAIN :

Keterangan lain yang dianggap perlu :

Demikianlah Dosir Pegawai ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak b
bersedia menerima segala tindakan yang diambil sama pemerintah.

MENGETAHUI :
Kepala UPTD Puskesmas Kejuruan Muda
Kecamatan Kejuruan Muda

( Hj.Ns,MULIYANI,S.Kep )

CATATAN :
1. Pengisian Formulir harus diketik komputer dengan menggunakan huruf Calibri Size 10.
2. Kolom tidak boleh di tambah atau dikurangi, tetapi untuk baris boleh ditambah atau dikurangi.
3. Kolom yang kosong diberi tanda (-) atau Zerro (Z).
MEN KEPEGAWAIAN
ulai lamaran sampai dengan pemberhentian)

Foto Warna
terbaru ukuran
3x4
 Tahun Nama Kepala
Tempat
Tamat Sekolah/Direktur/Dekan/Promotor
6 7 8
979 Kualasimpang Buchari Tamat

982 Karang Baru Halimah Djalil

985 Langsa dr.T.Moh Rusli

990 Banda Aceh Cut Maimunah

014 Langsa Marlinda Wati,SKM

- -

- -

- -

- -

Nama Penyelenggara Tempat Penyelenggara Keterangan

4 5 6
Kabupaten Daerah TkI. Aceh Timur Langsa

Surat Keputusan
Tanggal SK Pejabat Yang Menandatangani
10 11
6/26/1986 MENKES
 3/2/1987 KANWIL KESEHATAN

3/11/1989 BKN

3/24/1995 BKN

/P 12/30/1997 BKN

000/P 2/6/2001 BKN

4/12/2004 BUPATI ACEH TAMIANG

4/20/2006 BUPATI ACEH TAMIANG

4/1/2008 BUPATI ACEH TAMIANG

Surat Keputusan
Tanggal SK Pejabat Yang Menandatangani
6 7
- -

Surat Keputusan
Tanggal SK Pejabat Yang Menandatangani
7 8
1/3/2005 Ka.DINKES Aceh Tamiang

10/1/2006 Ka.DINKES Aceh Tamiang

4/27/2009 BUPATI ACEH TAMIANG

 4

Surat Keputusan

Tanggal SK Pejabat Yang Menandatangani

8 9
1/17/2011 Drs.Ahmad As'adi

1/7/2013 Syamsur,SE

1/5/2015 Amiruddin,AR.SE

1/23/2017 Drs.Fauziati

ki Jabatan Fungsional Tertentu)

Jumlah Unsur Utama dan Unsur
Nama Jabatan Gol Penunjang
Lama Baru Jumlah
4 5 6 7 8
III/d 203.825 100.559 304.384

Nilai Nilai Perilaku

an Atasan Penilai
SKP Orientasi
Integritas Komitmen Disiplin Kerja Sama
Kepemimpi
Pelayanan nan
6 7 8 9 10 11 12 13
epegawaian 73.68 80 80 80 85 80 0
epegawaian dan Tata
82.4 85 81 82 82 82 0

85.64 85 81 82 83 82 0

85.75 85 82 82 83 82 0

85.8 85 82 82 83 82 0

82.8 85 82 82 83 82 0

Nama Negara / Instansi Yang Memberi Keterangan

4 5
Presiden Republik Indonesia Megawati Sukarno Putri

Presiden Republik Dr.H Susilo Bambang Yudhoyono

Nomor KTP Nomor Kartu BPJS Nomor Telp/HP

6 7 8

082367289928

Pekerjaan/Pendidikan
Nomor KTP Nomor Kartu BPJS
Terakhir
6 7 8
SE,AK 1116071202880001 0000002708188

Sarjana Managemen 1116070806950001

Belum Bekerja/Belum
1116071008050001
Tamat SMA

Pekerjaan/Pendidikan
Nomor KTP Nomor Kartu BPJS
Terakhir
6 7 8
- - -

Pekerjaan/Pendidikan Nomor KTP Nomor Kartu BPJS

Terakhir
6 7 8
- - -

Alamat Keterangan
5 6
- Sudah meninggal

- Sudah meninggal

Alamat Keterangan
5 6
- Sudah meninggal

- Sudah meninggal
 Alamat Keterangan
6 7
Kualasimpang PENSIUN

Kualasimpang

Kualasimpang

Kualasimpang Sudah meninggal

angan yang tidak benar, saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta

Karang Baru, 09 September 2020

Yang membuat,

( RITA RIATNA,Am.Keb )

9
 DOSIR KEPEGAWAIAN / KUMPULAN DOKUMEN KEPEGAW
(Himpunan Arsip dari seorang pegawai yang disusun secara kronologis dari mulai lamaran samp

I. KETERANGAN PERORANGAN :
1. Nama Pegawai : RAEMI
2. Gelar Depan : -
3. Gelar Belakang : AMK
4. NIP Baru (tanpa sepasi) : 197805232014102001
5. NIP Lama (bila ada / tanpa sepasi) : -
6. Pangkat/Golongan Terakhir : Pengatur Tk.I/II d
7. Nama Jabatan sesuai SK Terakhir Perawat pelaksana
8. Tempat Lahir Sesuai SK Gol Terakhir : Padang Pariaman
9. Tanggal/Bulan/Tahun Kelahiran : 23 5 1978
10. Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan
11. Agama : Islam
12. Status Perkawinan : Lajang/Kawin/Duda/Janda
13. Alamat Sesuai KTP :
a. Jalan : -
b. Dusun/RT/RW : Kenanga
c. Kelurahan/Desa : Bukit Tempurung
d. Kecamatan : Kota Kuala Simpang
e. Kabupaten/Kota : Aceh Tamiang
f. Propinsi : NAD
14. Nomor KTP : 1116056305780003
15. Nomor KK : 1116051701120001
16. Nomor NPWP : 49.339.182.5-105.000
17. Nomor Kartu BPJS : 0001119705434

18. Nomor KARPEG : A 13002819

19. Nomor KPE : -
20. Nomor KARIS : -
21. Nomor KARSU :
22. Nomor Rekening Bank Pribadi : 04102036600291
23. Nomor Telepon/HP/WA Pribadi : 085297328814
II. RIWAYAT PENDIDIKAN :
1. Pendidikan Formal
Tahun
No Tingkat Nama Sekolah/Universitas Jurusan Nomor Ijazah
Tamat
1 2 3 4 5 6
1. SD SDN No. 21 Sungai Durian - 08.0A.03.0034791 1991

2. SLTP SMPN Paloh - 07.0A.06.1012507 1994

3. SLTA SMU Swasta Muhammadyah IPA 07.0B.0F.102231682 1997

4. D-I - - - -

5. D-II - - - -

6. D-III Akper Malahayati Medan Keperawatan 33499 2000

7. D-IV - - - -

8. S-1 - - - -

9. S-2 - - - -

10. S-3 - - - -

2. Kursus/Latihan/Diklat
No Nama Kursus/Latihan/Diklat Lamanya Tgl/Bln/Thn s.d Tgl/Bln/Thn Nama Penyelengg
1 2 3 4
1. Prajabatan 18-05-2015 s/d 23-05-2015 BKPP Kab.Aceh Tamiang

2.
3.
4.
5.
6.
7.

II. RIWAYAT PEKERJAAN :

1. Riwayat Pangkat dan Golongan dari CPNS s/d Terakhir
TMT Gaji Pokok Masa Kerja Gol
No Pangkat Gol
Mulai Sampai (Rp) Tahun Bulan Nomor SK
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1. CPNS II/c 10/1/2014 4/30/2016 Rp.1.932.000 13 9 BKPP.813.2/02/2015
 2. Pengatur II/c 5/1/2016 9/30/2019 Rp.2.640.600 15 4 BKPP.821.12/03/2016

3. Pengatur Tk.I II/d 10/1/2019 Sekarang Rp.2.980.800 18 9 Peg.823.2/19/2019

4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

2. Riwayat Mutasi / Pindah Tugas

Tempat Tugas
No TMT Mutasi
Lama Baru Nomor SK
1 2 3 4 5
1. - - - -

2.
3.
4.
5.
6.
7.

3. Riwayat Jabatan (Struktural/Fungsional Umum/Fungsional Tertentu) dari CPNS s/d Terakhir

TMT
No Nama Jabatan Gol
Mulai Sampai Nomor SK
1 2 3 4 5 6
1. Perawat pelaksana II/c 12/1/2016 Sekarang BKPP.821/217/2016

2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

4. Riwayat Kenaikan Gaji Berkala Pertama s/d Terakhir

Masa Kerja Golongan Tanggal Kenaikan Gaji

No Gol Berkala yang akan Gaji Pokok Baru
Tahun Bulan datang Nomor SK
1 2 3 4 5 6 7
1. II/c 17 0 1/1/2020 Rp.2.723.700 BKPSDM.822.2/07/2018

2. II/c 19 0 1/1/2022 Rp.3.074.700 BKPSDM.822.2/267/2019

3.
4.
5.
6.
7.

5. Riwayat Penetapan Angka Kredit Pertama s/d Terakhir (diisi oleh Pegawai yang pernah/masih menduduki Jabatan Fungsio

No Masa Penilaian Nomor PAK Nama Jabatan

1 2 3 4
1. 01-05-2016 s/d 30-06-2016 192/823.2/2016 Perawat

2. 01 s/d 31 Desember 2016 438/823.2/2017 Perawat pelaksana

3. 01-01-2017 s/d 31-12-2017 320/823.2/2018 Perawat pelaksana

4. 01-01-2018 s/d 31 -12-2018 73/823.2/2019 Perawat pelaksana

5. 01-01-2019 s/d 31-12-2019 247/823.2/2020 Perawat terampil

6.
7.
8.

6. Riwayat Sasaran Kerja Pegawai (SKP)

NIP Atasan Pejabat

No SKP Tahun NIP Pejabat Penilai Jabatan Pejabat Penilai Jabatan Atasan Penilai
Penilai
1 2 3 4 5 6

1. 2014 - - - -
 Ka.UPTD.Puskesmas Kejuruan Kasubbag Kepegawaian dan Tata
2. 2015 197603152006041003
Muda
197211011995031001
Laksana
Ka.UPTD.Puskesmas Kejuruan
3. 2016 197603152006041003
Muda
196911021991021002 Sekretaris

Ka.UPTD.Puskesmas Kejuruan
4. 2017 197603152006041003
Muda
196911021991021002 Sekretaris

Ka.UPTD.Puskesmas Kejuruan
5. 2018 197603152006041003
Muda
196709271988031017 Sekretaris

Ka.UPTD.Puskesmas Kejuruan
6. 2019 197603152006041003 Muda 196709271988031017 Sekretaris

7. Tanda Jasa/Penghargaan

No Nama Bintang / Satya Lencana / Penghargaan Tahun Perolehan

1 2 3

1. - -

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

III. RIWAYAT KELUARGA :

1. Suami/Istri
No Nama Suami/Istri Tempat, Tgl.Lahir Tanggal Nikah Pekerjaan
1 2 3 4 5

SYOFRIZAL Kualasimpang, 18 Juni 1981 8/20/2004 Wiraswasta

2. Anak Kandung
Status Pekerjaan/Pe
No Nama Anak Tempat, Tgl.Lahir Jenis Kelamin
Perkawinan Terakh
1 2 3 4 5 6
Belum Bekerja/
1. ROFIFAH NAILAJ RAESYA Langsa, 06/11/2005 Perempuan Belum Kawin Tamat SMA
Belum Bekerja/
2. AQYNTHA SHAFIRA RAESYA Langsa,09/06/2009 Perempuan Belum Kawin
Tamat SD
 Belum Bekerja/
3. MUHAMMAD FAWWAZ RAESYA Langsa,06/11/2012 Laki-laki Belum Kawin
Tamat SD
4.
5.
6.
7.
8.

3. Anak Tiri
Status Pekerjaan/Pe
No Nama Anak Tempat, Tgl.Lahir Jenis Kelamin
Perkawinan Terakh
1 2 3 4 5 6
1. - - - - -
2.
3.

4. Anak Angkat

No Nama Anak Tempat, Tgl.Lahir Jenis Kelamin Status Pekerjaan/Pe

Perkawinan Terakh
1 2 3 4 5 6
1. - - - - -
2.
3.

5. Bapak dan Ibu Kandung

No Nama Tempat, Tgl.Lahir Pekerjaan
1 2 3 4
1. SYAMSUL BAHRI Padang, 01/01/1945 - -

2. RAMINI Padang, 30/06/1948 IRT Padang

6. Bapak dan Ibu Mertua

No Nama Tempat, Tgl.Lahir Pekerjaan
1 2 3 4
1. SYARIFUDDIN Padang,1945 - -

2. JUSMANI Padang,1958 - -

7. Saudara Kandung
 Jenis
No Nama Tempat, Tgl.Lahir Pekerjaan
Kelamin
1 2 3 4 5
1. SYAMSI Padang, 1968 Laki-laki Wiraswasta Kualasimpang

2. SYAMSIR Padang, 1971 Perempuan Wiraswasta Jambi

3. SYAMSUWIR Padang, 1974 Laki-laki Wiraswasta Kualasimpang

4. SYAMSIYAR Padang, 1976 Laki-laki Wiraswasta Kualasimpang

IV. KETERANGAN LAIN-LAIN :

Keterangan lain yang dianggap perlu :

Demikianlah Dosir Pegawai ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak b
bersedia menerima segala tindakan yang diambil sama pemerintah.

MENGETAHUI :
Kepala UPTD Puskesmas Kejuruan Muda
Kecamatan Kejuruan Muda

( Hj.Ns,MULIYANI,S.Kep )

CATATAN :
1. Pengisian Formulir harus diketik komputer dengan menggunakan huruf Calibri Size 10.
2. Kolom tidak boleh di tambah atau dikurangi, tetapi untuk baris boleh ditambah atau dikurangi.
3. Kolom yang kosong diberi tanda (-) atau Zerro (Z).
MEN KEPEGAWAIAN
ulai lamaran sampai dengan pemberhentian)

Foto Warna
terbaru ukuran
3x4
 Tahun Nama Kepala
Tempat
Tamat Sekolah/Direktur/Dekan/Promotor
6 7 8
991 Sungai Durian Nadar

994 Paloh Nuraini Achmad

997 Lhokseumawe Rasyd Hasyimi

- -

- -

000 Medan dr.Nurna Fauziah

- -

- -

- -

- -

Nama Penyelenggara Tempat Penyelenggara Keterangan

4 5 6
Kab.Aceh Tamiang Karang Baru

Surat Keputusan
Tanggal SK Pejabat Yang Menandatangani
10 11
3/16/2015 Bupati Aceh Tamiang
4/11/2016 Bupati Aceh Tamiang

8/16/2019 Wakil Bupati Aceh Tamiang

Surat Keputusan
Tanggal SK Pejabat Yang Menandatangani
6 7
- -

Surat Keputusan
Tanggal SK Pejabat Yang Menandatangani
7 8
12/14/2016 Plt.Bupati Aceh Tamiang
 4

Surat Keputusan

Tanggal SK Pejabat Yang Menandatangani

8 9
1/6/2018 Ka.BKPSDM Kab.Aceh Tamiang

11/25/2019 Ka.BKPSDM Kab.Aceh Tamiang

uki Jabatan Fungsional Tertentu)

Jumlah Unsur Utama dan Unsur
Nama Jabatan Gol Penunjang
Lama Baru Jumlah
4 5 6 7 8
II/c 60.000 - 60.000

II/c 60.000 1.430 61.430

II/c 61.430 12.630 74.860

II/c 72.060 13.660 87.460

II/d 87.720 6.720 94.440

Nilai Nilai Perilaku

an Atasan Penilai
SKP Orientasi
Integritas Komitmen Disiplin Kerja Sama
Kepemimpi
Pelayanan nan
6 7 8 9 10 11 12 13
- - - - - -
epegawaian dan Tata
85.21 78 78 78 78 78

78.2 78 78 70 79 78

85.71 81 79 80 78 78

85.84 81 79 80 78 80

79.6 81 79 80 79 80 -

Nama Negara / Instansi Yang Memberi Keterangan

4 5
- -

Nomor KTP Nomor Kartu BPJS Nomor Telp/HP

6 7 8

1116051805810004 0001119705423 085261880388

Pekerjaan/Pendidikan
Nomor KTP Nomor Kartu BPJS
Terakhir
6 7 8
Belum Bekerja/Belum
Tamat SMA 1116054611050003 0001119705445

Belum Bekerja/Belum
1116054906090001 0001119705456
Tamat SD
Belum Bekerja/Belum
1116050611120001 0001870227077
Tamat SD

Pekerjaan/Pendidikan
Nomor KTP Nomor Kartu BPJS
Terakhir
6 7 8
- - -

Pekerjaan/Pendidikan Nomor KTP Nomor Kartu BPJS

Terakhir
6 7 8
- - -

Alamat Keterangan
5 6
- Sudah meninggal

Padang

Alamat Keterangan
5 6
- Sudah meninggal

- Sudah meninggal
 Alamat Keterangan
6 7
Kualasimpang

Jambi

Kualasimpang

Kualasimpang

rangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta

Karang Baru, 09 September 2020

Yang membuat,

( RAEMI,AMK )

9
 DOSIR KEPEGAWAIAN / KUMPULAN DOKUMEN KEPEGAW
(Himpunan Arsip dari seorang pegawai yang disusun secara kronologis dari mulai lamaran sam

I. KETERANGAN PERORANGAN :
1. Nama Pegawai : SUPRIHATIN
2. Gelar Depan : -
3. Gelar Belakang : -
4. NIP Baru (tanpa sepasi) : 197401051993012004
5. NIP Lama (bila ada / tanpa sepasi) : 140291164
6. Pangkat/Golongan Terakhir : PENATA MUDA/IIIa
7. Nama Jabatan sesuai SK Terakhir Perawat Pelaksana Lanjutan
8. Tempat Lahir Sesuai SK Gol Terakhir : Sungai Liput
9. Tanggal/Bulan/Tahun Kelahiran : 5 1 1974
10. Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan
11. Agama : Islam
12. Status Perkawinan : Lajang/Kawin/Duda/Janda
13. Alamat Sesuai KTP :
a. Jalan : Jl. Medan-Banda Aceh
b. Dusun/RT/RW : Harum Sari
c. Kelurahan/Desa : Seumadam
d. Kecamatan : Kejuruan Muda
e. Kabupaten/Kota : Aceh Tamiang
f. Propinsi : NAD
14. Nomor KTP : 1116064501740002
15. Nomor KK : 1116061604140001
16. Nomor NPWP : 970461711105000
17. Nomor Kartu BPJS : 0000002751873

18. Nomor KARPEG : F370377

19. Nomor KPE : 6273700007004781
20. Nomor KARIS : -
21. Nomor KARSU : -
22. Nomor Rekening Bank Pribadi : 04102036102356
23. Nomor Telepon/HP/WA Pribadi : 085275379350
II. RIWAYAT PENDIDIKAN :
1. Pendidikan Formal
Tahun
No Tingkat Nama Sekolah/Universitas Jurusan Nomor Ijazah
Tamat
1 2 3 4 5 6
1. SD SDN Karang Jadi - 070A0a0036701 1986

2. SLTP SMPN Sungai liput - 070B0b0024935 1989

3. SLTA SPK Depkes RI Langsa - 098872 1992

4. D-I PPB Depkes RI Langsa Bidan 030103 1993

5. D-II Poltekes Banda Aceh Keperawatan 078167 2004

6. D-III AKBID Harapan Ibu Bidan 098/A,VI/DIII/AKBID/VIII/14 2014

7. D-IV - - - -

8. S-1 - - - -

9. S-2 - - - -

10 S-3 - - - -

11 Profesi - - -

2. Kursus/Latihan/Diklat
No Nama Kursus/Latihan/Diklat Lamanya Tgl/Bln/Thn s.d Tgl/Bln/Thn Nama Penyelen
1 2 3 4
1. Prajabatan 08-02-1993 s/d 28-02-1993 Kanwil Depkes D/I Aceh

2.
3.
4.
5.
6.
7.

II. RIWAYAT PEKERJAAN :

1. Riwayat Pangkat dan Golongan dari CPNS s/d Terakhir
TMT Gaji Pokok Masa Kerja Gol
No Pangkat Gol
Mulai Sampai (Rp) Tahun Bulan Nomor SK
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1. CPNS II/a 1/1/1993 8/1/1994 Rp 68,000 0 0 451/KANWIL/SK/PERS/1993
 2. Penata Muda II/a 8/1/1994 Rp 117,300 1 7 KP.00.03.1.1150

3. Penata Muda Tk.I II/b 10/1/2000 Rp 225,700 7 9 VI.14-01.03/042/KEP/X/2000/I

4. Penata II/c 4/1/2006 Rp 1,047,500 13 3 PEG.823.2/70/2006

5. Penata Tk.I II/d 4/1/2011 Rp 1,934,700 18 3 BKPP.823.2/02/2011

6. Penata Muda III/a 4/1/2014 Rp 2,802,000 16 3 BKPP.823.3/37/2014

7.
8.
9.
10.

2. Riwayat Mutasi / Pindah Tugas

Tempat Tugas
No TMT Mutasi
Lama Baru Nomor SK
1 2 3 4 5
1. Desa Alur Mentawak - - 451/KANWIL/SK/PERS/1993

2. Bides Dsa Alur Mentawak Pustu Seumadam 11/2/2002 875/4889

3.
4.
5.
6.
7.

3. Riwayat Jabatan (Struktural/Fungsional Umum/Fungsional Tertentu) dari CPNS s/d Terakhir

TMT
No Nama Jabatan Gol
Mulai Sampai Nomor SK
1 2 3 4 5 6
1. Perawat pelaksana II/b 1/1/2005 PEG.820/70/2005

2. Perawat pelaksana II/c 4/1/2006 BKPP.821/06/2010

3. Perawat pelaksana Lanjutan III/a 4/1/2014 BKPP.821/66/2014

4.
5.
6.
7.
8.
9.
 10.

4. Riwayat Kenaikan Gaji Berkala Pertama s/d Terakhir

Masa Kerja Golongan

Tanggal Kenaikan Gaji
No Gol Gaji Pokok Baru
Berkala yang akan datang
Tahun Bulan Nomor SK
1 2 3 4 5 6 7
1. II/a 3 0 1/1/1998 Rp 127,300 2475/3/BP/KES/AT/1996

2. II/a 5 0 1/1/2000 Rp 206,700 PEG.822.2/93/2000

3. II/a 7 0 1/1/2002 Rp 217,100 PEG.822.2/129/2001

4. II/b 9 0 1/1/2004 Rp 835,900 PEG.822.2/02/2005

5. II/b 11 0 1/1/2006 Rp 854,700 PEG.822.2/0/2005

6. II/b 13 0 1/1/2008 Rp 873,900 PEG.822.2/148/2005

7. II/d 19 0 1/1/2014 Rp 2,209,100 BKPP.822.2/392/2010

8 II/d 21 0 1/1/2016 Rp 2,688,300 BKPP.822.2/369/2013

9 III/a 18 0 1/1/2018 Rp 3,247,500 BKPP.822.3/541/2015

10 III/a 20 0 1/1/2020 Rp 3,349,800 BKPSDM.822.3/634/2018

11 III/a 22 0 1/1/2022 Rp 3,627,900 BKPSDM.822.3/29/2020

5. Riwayat Penetapan Angka Kredit Pertama s/d Terakhir (diisi oleh Pegawai yang pernah/masih menduduki Jabatan Fungsi

No Masa Penilaian Nomor PAK Nama Jabatan

1 2 3 4
1. 01-04-2011 s/d 31-12-2013 112/800/2014 Perawat Pelaksana

2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

6. Riwayat Sasaran Kerja Pegawai (SKP)

 NIP Atasan Pejabat
No SKP Tahun NIP Pejabat Penilai Jabatan Pejabat Penilai Jabatan Atasan Penila
Penilai
1 2 3 4 5 6

1. 2014 196803151989032001 Ka. Puskesmas Kejuruan Muda 197211011995031001 KASUBAG DINKES

2. 2015 197603152006041003 Ka.UPTD.Puskesmas Kejuruan Muda 197211011995031001 KASUBAG KEPEG DINKES

3. 2016 197603152006041003 Ka.UPTD.Puskesmas Kejuruan Muda 196911021991021002 Sekretaris

4. 2017 197603152006041003 Ka.UPTD.Puskesmas Kejuruan Muda 196911021991021002 Sekretaris

5. 2018 197603152006041003 Ka.UPTD.Puskesmas Kejuruan Muda 196709271988031017 Sekretaris

6. 2019 197603152006041003 Ka.UPTD.Puskesmas Kejuruan Muda 196709271988031017 Sekretaris

7. Tanda Jasa/Penghargaan

No Nama Bintang / Satya Lencana / Penghargaan Tahun Perolehan

1 2 3

1. - -

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

III. RIWAYAT KELUARGA :

1. Suami/Istri
No Nama Suami/Istri Tempat, Tgl.Lahir Tanggal Nikah Pekerjaan
1 2 3 4 5

- - - -

2. Anak Kandung
Status Pekerjaan/
No Nama Anak Tempat, Tgl.Lahir Jenis Kelamin
Perkawinan Tera
 1 2 3 4 5 6
1. SYAH ARIF AVADA Langsa, 18/11/1997 Laki-laki Belum Kawin POLRI

2. SYAH ARIF ARIZA Langsa, 18/11/1997 Laki-laki Belum Kawin POLRI

3. ADZANUL IKMAL Langsa, 03/05/1999 Laki-laki Belum Kawin Eks Pelajar

4. SAID FAUZAN ZAIN ALHABSY Aceh Tamiang, 01/11/2017 Laki-laki Belum Kawin Belum Sekol
5.
6.
7.
8.

3. Anak Tiri
Status Pekerjaan/
No Nama Anak Tempat, Tgl.Lahir Jenis Kelamin Perkawinan Tera
1 2 3 4 5 6
1. - - - - -
2.
3.

4. Anak Angkat
Status Pekerjaan/
No Nama Anak Tempat, Tgl.Lahir Jenis Kelamin Perkawinan Tera
1 2 3 4 5 6
1. - - - - -
2.
3.

5. Bapak dan Ibu Kandung

No Nama Tempat, Tgl.Lahir Pekerjaan
1 2 3 4
1. SAGINO Jawa Tengah, 1948 Pensiunan PNS Dusun Famili

2. TOMBLOK Banyu Mas, 1953 IRT -

6. Bapak dan Ibu Mertua

No Nama Tempat, Tgl.Lahir Pekerjaan
1 2 3 4
1. -
 2. -

7. Saudara Kandung
Jenis
No Nama Tempat, Tgl.Lahir Pekerjaan
Kelamin
1 2 3 4 5
1. EFI ISNIARTI Sungai Liput, 04/05/1970 Perempuan PNS Desa Suka Jad

2. Alm. DANDUT SUNARTO Sungai Liput, 08/01/1972 Laki-laki TNI -

3. GIDUL JULIAWATI Seumadam, 03/08/1982 Perempuan Bidan Desa Lam Bar

4. REVIANA FARISA Seumadam, 06/01/1986 Perempuan Perawat Desa Suka Mu

IV. KETERANGAN LAIN-LAIN :

Keterangan lain yang dianggap perlu :

Demikianlah Dosir Pegawai ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak b
bersedia menerima segala tindakan yang diambil sama pemerintah.

MENGETAHUI :
Kepala UPTD Puskesmas Kejuruan Muda
Kecamatan Kejuruan Muda

( Hj.Ns,MULIYANI,S.Kep )

CATATAN :
1. Pengisian Formulir harus diketik komputer dengan menggunakan huruf Calibri Size 10.
2. Kolom tidak boleh di tambah atau dikurangi, tetapi untuk baris boleh ditambah atau dikurangi.
3. Kolom yang kosong diberi tanda (-) atau Zerro (Z).
EN KEPEGAWAIAN
lai lamaran sampai dengan pemberhentian)

Foto Warna
terbaru ukuran
3x4
 Tahun Nama Kepala
Tempat
Tamat Sekolah/Direktur/Dekan/Promotor
6 7 8
986 Karang Jadi Abu Bakar Umar

989 Sungai Liput Kartini Siddik

992 Langsa Drg.T.Azharsyah

993 Langsa Drg.T.Azharsyah

004 Banda Aceh Dra.Hj.Tjut Maimunah,TM,M.Kes

014 Langsa Marlindawati,SKM

- -

- -

- -

- -

- -

Nama Penyelenggara Tempat Penyelenggara Keterangan

4 5 6
l Depkes D/I Aceh KLKM Kota Jantho

Surat Keputusan
Tanggal SK Pejabat Yang Menandatangani
10 11
3 5/14/1993 KABAG TU KANWIL DEPKES PROV.D.I ACEH
 7/20/1994 KABAG TU KANWIL DEPKES PROV.D.I ACEH

00/I 4/11/2001 KEPALA KANTOR REGIONAL VI BKN

4/20/2006 Bupati Aceh Tamiang

5/2/2011 Bupati Aceh Tamiang

4/16/2014 Wakil Bupati Aceh Tamiang

Surat Keputusan
Tanggal SK Pejabat Yang Menandatangani
6 7
3 5/14/1993 Ka. Dinkes Tk II (ATIM)

11/2/2002 Ka. Dinkes Dan Kessos (ATIM) (KABAG TU)

Surat Keputusan
Tanggal SK Pejabat Yang Menandatangani
7 8
4/27/2005 Pj.Bupati Aceh Tamiang

2/1/2010 Bupati Aceh Tamiang

12/5/2014 Wakil Bupati Aceh Tamiang

 4

Surat Keputusan

Tanggal SK Pejabat Yang Menandatangani

8 9
1/10/1996 Ka. DINKES ACEH TAMIANG

1/22/2000 ASSIST ADMIN AN/BUPATI ATIM

1/16/2001 ASSIST ADMIN AN/BUPATI ATIM

12/27/2005 ASSIST ADMIN AN/BUPATI ATIM

12/28/2005 ASSIST ADMIN AN/BUPATI ATIM

12/29/2005 ASSIST ADMIN AN/BUPATI ATIM

11/15/2011 Ka. BKPP ACEH TAMIANG

11/15/2013 Ka. BKPP ACEH TAMIANG

11/27/2015 Ka. BKPP ACEH TAMIANG

12/31/2018 Ka. BKPSDM ACEH TAMIANG

1/6/2020 Ka. BKPSDM ACEH TAMIANG

i Jabatan Fungsional Tertentu)

Jumlah Unsur Utama dan Unsur
Nama Jabatan Gol Penunjang
Lama Baru Jumlah
4 5 6 7 8
II/d 85.733 21.276 107.009

5
 Nilai Nilai Perilaku
an Atasan Penilai
SKP Orientasi
Integritas Komitmen Disiplin Kerja Sama
Kepemimpi
Pelayanan nan
6 7 8 9 10 11 12 13
DINKES 84.14 81 81 80 80 81 -

KEPEG DINKES 83.94 80 80 80 79 81 0

84.08 80 80 80 80 81 0

84.11 81 80 80 79 81 0

84.2 81 80 80 80 81 0

84.32 82 80 80 80 81 0

Nama Negara / Instansi Yang Memberi Keterangan

4 5
- -

Nomor KTP Nomor Kartu BPJS Nomor Telp/HP

6 7 8

- - -

Pekerjaan/Pendidikan
Nomor KTP Nomor Kartu BPJS
Terakhir
 6 7 8
POLRI 1116061811970001 0000002751895

POLRI 1116061811970002 0000002751906

Eks Pelajar 1116060305990003 0001814066594

Belum Sekolah 1116060111170001 0002305704734

Pekerjaan/Pendidikan
Terakhir Nomor KTP Nomor Kartu BPJS
6 7 8
- - -

Pekerjaan/Pendidikan
Terakhir Nomor KTP Nomor Kartu BPJS
6 7 8
- - -

Alamat Keterangan
5 6
Dusun Famili Desa Purwodadi Kec. Kejuruan Muda

- Sudah Meninggal

Alamat Keterangan
5 6
 Alamat Keterangan
6 7
Desa Suka Jadi Ke. Rantau

Desa Lam Baru ( Aceh Besar )

Desa Suka Mulia Kec.Rantau

ngan yang tidak benar, saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta

Karang Baru, 09 September 2020

Yang membuat,

( SUPRIHATIN )
9
 DOSIR KEPEGAWAIAN / KUMPULAN DOKUMEN KEPEGAW
(Himpunan Arsip dari seorang pegawai yang disusun secara kronologis dari mulai lamaran sam

I. KETERANGAN PERORANGAN :
1. Nama Pegawai : MUTHIA
2. Gelar Depan : -
3. Gelar Belakang : SKM
4. NIP Baru (tanpa sepasi) : 197905092003122002
5. NIP Lama (bila ada / tanpa sepasi) : 390023659
6. Pangkat/Golongan Terakhir : PEMBINA/Iva
7. Nama Jabatan sesuai SK Terakhir Penyuluh Kesehatan Masyarakat Ahli Muda/Masyarakat Muda
8. Tempat Lahir Sesuai SK Gol Terakhir : Pidie
9. Tanggal/Bulan/Tahun Kelahiran : 9 5 1997
10. Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan
11. Agama : Islam
12. Status Perkawinan : Lajang/Kawin/Duda/Janda
13. Alamat Sesuai KTP :
a. Jalan : Jln. Thamrin No.26
b. Dusun/RT/RW : -
c. Kelurahan/Desa : Brandan Barat
d. Kecamatan : Babalan
e. Kabupaten/Kota : Langkat
f. Propinsi : Sumatera Utara
14. Nomor KTP : 1205144905790008
15. Nomor KK : 1205142912090030
16. Nomor NPWP : 77.023.452.4-119.000
17. Nomor Kartu BPJS : 0000002739148

18. Nomor KARPEG : L214516

19. Nomor KPE : 6273700007011830
20. Nomor KARIS : -
21. Nomor KARSU : 151518 LL
22. Nomor Rekening Bank Pribadi : 04102030720935
23. Nomor Telepon/HP/WA Pribadi : 08126409053
II. RIWAYAT PENDIDIKAN :
1. Pendidikan Formal
Tahun
No Tingkat Nama Sekolah/Universitas Jurusan Nomor Ijazah
Tamat
1 2 3 4 5 6
1. SD SDN NO 050748 - 050A0a 0175041 1990

2. SLTP SLTP N 2 - 050A0b 1049219 1994

3. SLTA SMU Swasta Muhammadiyah - 050B0f 194641 1997

4. D-I - - - -

5. D-II - - - -

6. D-III AKPER PEMDA - 047239 2001

7. D-IV - - - -

8. S-1 S1 FKM USU EPIDEMIOLOGI 1647/J05.1.18/51AK/2003 2003

9. S-2 - - - -

10 S-3 - - - -

11 Profesi - - -

2. Kursus/Latihan/Diklat
No Nama Kursus/Latihan/Diklat Lamanya Tgl/Bln/Thn s.d Tgl/Bln/Thn Nama Penyelen
1 2 3 4
1. Prajabatan 10-08-2004 s/d 12-08-2004 BKPP Kab.Aceh Tamiang

2. Implementasi PHBS 05-11-2009 s/d 06-11-2009 P2DTK

3. Pelatihan Subtantif Jafung 14-02-2015 s/d 15-02-2015 IWI Aceh

4. Diklat Materi Subtantif Jafung 29-01-2015 s/d 30-01-2015 IWI Aceh

5. Keluarga Sehat (KS) 29-05-2017 s/d 02-06-2017 BBPK CILOTO

6. Keahlian Tk.Dasar PB/J 09-09-2020 s/d 12-09-2020 GURINDAM

7.

II. RIWAYAT PEKERJAAN :

1. Riwayat Pangkat dan Golongan dari CPNS s/d Terakhir
TMT Gaji Pokok Masa Kerja Gol
No Pangkat Gol
Mulai Sampai (Rp) Tahun Bulan Nomor SK
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1. Pengatur II/c 12/1/2003 Rp 652,000 3 0 PEG.813.2/25/2004
 2. Pengatur II/c 12/3/2005 Rp 815,000 4 1 PEG.813.2/02/2005

3. Penata Muda III/a 10/1/2007 Rp 1,200,600 1 10 BKD.823.3/256/2007

4. Penata Muda Tk.I III/b 10/1/2009 Rp 1,768,200 3 10 BKPP.823.3/09/2009

5. Penata III/c 4/1/2013 Rp 2,449,300 7 4 BKPP.823.3/667/2013

6. Penata Tk.I III/d 10/1/2015 Rp 3,149,100 9 10 BKPP.823.3/14/2015

7. Pembina IV/a 4/1/2018 Rp 3,492,400 12 4 PEG.823.4/16/2018

8.
9.
10.

2. Riwayat Mutasi / Pindah Tugas

Tempat Tugas
No TMT Mutasi
Lama Baru Nomor SK
1 2 3 4 5
1. - - - -

2.
3.
4.
5.
6.
7.

3. Riwayat Jabatan (Struktural/Fungsional Umum/Fungsional Tertentu) dari CPNS s/d Terakhir

TMT
No Nama Jabatan Gol
Mulai Sampai Nomor SK
1 2 3 4 5 6
1. Perawat pelaksana II/c 1/3/2005 800/2139

2. Penyuluh Kesehatan Masyarakat Muda III/a 10/1/2007 800/671/2007

3. Penyuluh Kesehatan Masyarakat Pertama III/b 10/1/2009 BKPP.821/14/2010

4. Penyuluh Kesehatan Masyarakat Muda III/c 4/1/2013 BKPP.821/123/2013

5. Penyuluh Kesehatan Masyarakat Ahli Madya IV/a 4/1/2018 BKPSDM.821/75/2018

6.
7.
8.
9.
 10.

4. Riwayat Kenaikan Gaji Berkala Pertama s/d Terakhir

Masa Kerja Golongan

Tanggal Kenaikan Gaji
No Gol Gaji Pokok Baru
Berkala yang akan datang
Tahun Bulan Nomor SK
1 2 3 4 5 6 7
1. II/c 4 1 12/1/2007 Rp 833,400 PEG.822.2/120/2005

2. III/a 1 10 2/1/2009 Rp 1,228,200 PEG.822.2/345/2007

3. III/b 4 0 12/1/2011 Rp 1,811,600 BKPP.822/245/2010

4. III/b 6 0 12/1/2013 Rp 2,151,900 BKPP.822.3/426/2011

5. III/c 8 0 2/1/2015 Rp 2,688,900 BKPP.822.3/423/2013

6. III/d 9 10 12/1/2017 Rp 3,248,300 BKPP.822.3/528/2015

7. III/d 10 0 12/1/2019 Rp 3,350,600 BKPPSDM.822.3/97/2018

8 IV/a 12 4 12/1/2021 Rp 3,782,400 BKPPSDM.822.4/104/2019

5. Riwayat Penetapan Angka Kredit Pertama s/d Terakhir (diisi oleh Pegawai yang pernah/masih menduduki Jabatan Fungsi

No Masa Penilaian Nomor PAK Nama Jabatan

1 2 3 4
1. 03/01/2005 s/d 27/07/2007 823/352/2007 Perawat pelaksanan lanjutan

2. 01/10/2007 s/d 04/08/2009 2439/800/2009 Penyuluh Kesehatan Masyarakat Pertama

3. 01/10/2009 s/d 31/12/2012 43/800/2013 Penyuluh Kesehatan Masyarakat Muda

4. 01/10/2014 s/d 31/12/2014 144/823.3/2015 Penyuluh Kesehatan Masyarakat Muda

5. 01/01/2017 s/d 31/12/2017 53/823.3/2018 Penyuluh Kesehatan Masyarakat Madya

6.
7.
8.

6. Riwayat Sasaran Kerja Pegawai (SKP)

NIP Atasan Pejabat

No SKP Tahun NIP Pejabat Penilai Jabatan Pejabat Penilai Jabatan Atasan Penila
Penilai
1 2 3 4 5 6

1. 2014 - - - -
 2. 2015 197603152006041003 Ka.UPTD.Puskesmas Kejuruan Muda 195803221982032003 Sekretaris

3. 2016 197603152006041003 Ka.UPTD.Puskesmas Kejuruan Muda 196911021991021002 Sekretaris

4. 2017 197603152006041003 Ka.UPTD.Puskesmas Kejuruan Muda 196911021991021002 Sekretaris

5. 2018 197603152006041003 Ka.UPTD.Puskesmas Kejuruan Muda 196709271988031017 Sekretaris

6. 2019 197603152006041003 Ka.UPTD.Puskesmas Kejuruan Muda 196709271988031017 Sekretaris

7. Tanda Jasa/Penghargaan

No Nama Bintang / Satya Lencana / Penghargaan Tahun Perolehan

1 2 3

1. - -

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

III. RIWAYAT KELUARGA :

1. Suami/Istri
No Nama Suami/Istri Tempat, Tgl.Lahir Tanggal Nikah Pekerjaan
1 2 3 4 5

ZULFIKAR P.Berandan, 07 /11/1978 1/4/2007 Wiraswasta

2. Anak Kandung
Status Pekerjaan/
No Nama Anak Tempat, Tgl.Lahir Jenis Kelamin
Perkawinan Tera
1 2 3 4 5 6
Belum Beker
1. LUTHFI ALDAFI ZULFIKAR P.Brandan, 24/11/2007 Laki-laki Belum Kawin Tamat SD
Belum Beker
2. M.HAFIZH ALFIANNUR.Z P.Brandan,06/12/2009 Laki-laki Belum Kawin
Tamat SMP
 3.

4.
5.
6.
7.
8.

3. Anak Tiri
Status Pekerjaan/
No Nama Anak Tempat, Tgl.Lahir Jenis Kelamin
Perkawinan Tera
1 2 3 4 5 6
1. - - - - -
2.
3.

4. Anak Angkat

No Nama Anak Tempat, Tgl.Lahir Jenis Kelamin Status Pekerjaan/

Perkawinan Tera
1 2 3 4 5 6
1. - - - - -
2.
3.

5. Bapak dan Ibu Kandung

No Nama Tempat, Tgl.Lahir Pekerjaan
1 2 3 4
1. H.HATSYAM Sigli, 31/12/1950 Wiraswasta Jl.Imam Bonjo

2. Hj.NURJANI Sigli,31/12/1959 IRT Jl.Imam Bonjo

6. Bapak dan Ibu Mertua

No Nama Tempat, Tgl.Lahir Pekerjaan
1 2 3 4
1. YAHYA SAID -

2. AINUN MARDIAH -

7. Saudara Kandung
 Jenis
No Nama Tempat, Tgl.Lahir Pekerjaan
Kelamin
1 2 3 4 5
1. SANJAYA P.Brandan, 10/07/1977 Laki-laki Wiraswasta Jl.Sutomo P.B

2. MEGA WATI P.Brandan, 18/08/1980 Perempuan PNS Jl.Alue Blang L

3. BUDI SETIAWAN P.Brandan,18/11/1981 Laki-laki Wiraswasta Jl.Babalan P.B

4. RAMADHANI P.Brandan,02/07/1983 Perempuan Wiraswasta Jl.Babalan P.B

5 SITI FATIMAH P.Brandan,29/06/1990 Perempuan Dokter Jl.Imam Bonjo

IV. KETERANGAN LAIN-LAIN :

Keterangan lain yang dianggap perlu :

Demikianlah Dosir Pegawai ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak b
bersedia menerima segala tindakan yang diambil sama pemerintah.

MENGETAHUI :
Kepala UPTD Puskesmas Kejuruan Muda
Kecamatan Kejuruan Muda

( Hj.Ns,MULIYANI,S.Kep )

CATATAN :
1. Pengisian Formulir harus diketik komputer dengan menggunakan huruf Calibri Size 10.
2. Kolom tidak boleh di tambah atau dikurangi, tetapi untuk baris boleh ditambah atau dikurangi.
3. Kolom yang kosong diberi tanda (-) atau Zerro (Z).
EN KEPEGAWAIAN
lai lamaran sampai dengan pemberhentian)

Foto Warna
terbaru ukuran
3x4

a
 Tahun Nama Kepala
Tempat
Tamat Sekolah/Direktur/Dekan/Promotor
6 7 8
990 P.BRANDAN Mahanum

994 P.BRANDAN Drs. Abdul Kadir

997 P.BRANDAN Bustami Arifin

- -

- -

001 LHOKSEUMAWE Drs. H Zailani M.A,M.Kes

- -

003 MEDAN Prof. Chairuddin P. Lubis, MrH&LH,SP.A(LK)

- -

- -

- -

Nama Penyelenggara Tempat Penyelenggara Keterangan

4 5 6
Kab.Aceh Tamiang Karang Baru

K DINKES Aceh Tamiang

ceh DINKES Aceh Tamiang

ceh DINKES Aceh Tamiang

CILOTO BAPELKES Aceh

NDAM Hotel Grand Antares Medan

Surat Keputusan
Tanggal SK Pejabat Yang Menandatangani
10 11
2/1/2004 Bupati Aceh Tamiang
1/3/2005 Bupati Aceh Tamiang

10/9/2007 Bupati Aceh Tamiang

10/2/2009 Bupati Aceh Tamiang

4/15/2013 Bupati Aceh Tamiang

10/12/2015 Bupati Aceh Tamiang

3/8/2018 Gubernur Aceh

Surat Keputusan
Tanggal SK Pejabat Yang Menandatangani
6 7
- -

Surat Keputusan
Tanggal SK Pejabat Yang Menandatangani
7 8
1/7/2005 Ka.DINKES Aceh Tamiang

10/25/2007 Ka.DINKES Aceh Tamiang

4/15/2010 Bupati Aceh Tamiang

7/29/2013 Bupati Aceh Tamiang

8/1/2018 Wakil Bupati Aceh Tamiang

 4

Surat Keputusan

Tanggal SK Pejabat Yang Menandatangani

8 9
11/30/2005 Bupati Aceh Tamiang

11/19/2007 Bupati Aceh Tamiang

11/1/2010 Bupati Aceh Tamiang

12/8/2011 Bupati Aceh Tamiang

11/15/2013 Bupati Aceh Tamiang

11/27/2015 Bupati Aceh Tamiang

1/30/2018 Bupati Aceh Tamiang

11/25/2019 Gubernur Aceh

i Jabatan Fungsional Tertentu)

Jumlah Unsur Utama dan Unsur
Nama Jabatan Gol Penunjang
Lama Baru Jumlah
4 5 6 7 8
anjutan III/a 60.000 44.348 104.348

Masyarakat Pertama III/b 100.000 54.167 154.167

Masyarakat Muda III/c 154.167 47.446 201.613

Masyarakat Muda III/d 251.692 50.751 302.443

Masyarakat Madya IV/a 397.846 49.222 447.068

Nilai Nilai Perilaku

an Atasan Penilai
SKP Orientasi
Integritas Komitmen Disiplin Kerja Sama
Kepemimpi
Pelayanan nan
6 7 8 9 10 11 12 13
- - - - - - -
 79.6 79 80 80 80 79 0

79.8 80 80 80 80 79 0

80.2 81 80 80 81 80 0

80.2 80 80 80 81 80 0

80.2 81 80 80 81 80 0

Nama Negara / Instansi Yang Memberi Keterangan

4 5
- -

Nomor KTP Nomor Kartu BPJS Nomor Telp/HP

6 7 8

1205140711780002 0001841228166 082363477678

Pekerjaan/Pendidikan
Nomor KTP Nomor Kartu BPJS
Terakhir
6 7 8
Belum Bekerja/Belum
Tamat SD 1205142411070002 0001814056299

Belum Bekerja/Belum
1205140612090001 0001841228166
Tamat SMP
 Pekerjaan/Pendidikan
Nomor KTP Nomor Kartu BPJS
Terakhir
6 7 8
- - -

Pekerjaan/Pendidikan Nomor KTP Nomor Kartu BPJS

Terakhir
6 7 8
- - -

Alamat Keterangan
5 6
Jl.Imam Bonjol No. 81A P.Brandan

Jl.Imam Bonjol No. 81A P.Brandan

Alamat Keterangan
5 6
Sudah meninggal

Sudah meninggal
 Alamat Keterangan
6 7
Jl.Sutomo P.Brandan

Jl.Alue Blang Lorong Banda Aceh

Jl.Babalan P.Brandan

Jl.Babalan P.Brandan

Jl.Imam Bonjol No. 81A P.Brandan

ngan yang tidak benar, saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta

Karang Baru, 09 September 2020

Yang membuat,

( MUTHIA,SKM )
9
 DOSIR KEPEGAWAIAN / KUMPULAN DOKUMEN KEPEGAW
(Himpunan Arsip dari seorang pegawai yang disusun secara kronologis dari mulai lamaran samp

I. KETERANGAN PERORANGAN :
1. Nama Pegawai : EVA DIANA
2. Gelar Depan : -
3. Gelar Belakang : Amd.Keb
4. NIP Baru (tanpa sepasi) : 197706222007012017
5. NIP Lama (bila ada / tanpa sepasi) : 39006072
6. Pangkat/Golongan Terakhir : Penata Muda/ IIIa
7. Nama Jabatan sesuai SK Terakhir Bidan Pelaksana Lanjutan
8. Tempat Lahir Sesuai SK Gol Terakhir : Langsa
9. Tanggal/Bulan/Tahun Kelahiran : 22 6 1977
10. Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan
11. Agama : Islam
12. Status Perkawinan : Lajang/Kawin/Duda/Janda
13. Alamat Sesuai KTP :
a. Jalan : -
b. Dusun/RT/RW : Tengah
c. Kelurahan/Desa : Jawa
d. Kecamatan : Kejuruan Muda
e. Kabupaten/Kota : Aceh Tamiang
f. Propinsi : NAD
14. Nomor KTP : 1116066206770001
15. Nomor KK : 1116062401058505
16. Nomor NPWP : 97.046.188.5-105.000
17. Nomor Kartu BPJS : 0000002645144

18. Nomor KARPEG : N 463767

19. Nomor KPE : 6273700007010462
20. Nomor KARIS : 134672
21. Nomor KARSU :
22. Nomor Rekening Bank Pribadi : 0412035809901
23. Nomor Telepon/HP/WA Pribadi : 082367069490
II. RIWAYAT PENDIDIKAN :
1. Pendidikan Formal
Tahun
No Tingkat Nama Sekolah/Universitas Jurusan Nomor Ijazah
Tamat
1 2 3 4 5 6
1. SD Negeri Perumnas Langsa - 07.0A.0a.004644 1990

2. SLTP Negeri 6 Langsa - 07.0A.0b.1035502 1993

3. SLTA - - - -
Program Pendidikan
4. D-I Sekolah Perawat Kesehatan Depkes Langsa
Bidan
11.03.10.01.43.96 1996

5. D-II - - - -

6. D-III Akademi Kebidanan Bustanul Ulum Langsa Akademi Kebidanan 120/2007 2007

7. D-IV - - - -

8. S-1 - - - -

9. S-2 - - - -

10. S-3 - - - -

2. Kursus/Latihan/Diklat
No Nama Kursus/Latihan/Diklat Lamanya Tgl/Bln/Thn s.d Tgl/Bln/Thn Nama Penyelengg
1 2 3 4
1. Prajabatan 03-07-1998 s/d 24-07-1998 BKPP Kab.Aceh Tamiang

2.
3.
4.
5.
6.
7.

II. RIWAYAT PEKERJAAN :

1. Riwayat Pangkat dan Golongan dari CPNS s/d Terakhir
TMT Gaji Pokok Masa Kerja Gol
No Pangkat Gol
Mulai Sampai (Rp) Tahun Bulan Nomor SK
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1. CPNS II/a 1/1/2007 9/1/2009 Rp.851.600 9 11 BKPP.813.2/03/2008
 2. Pengatur muda II/a 9/1/2009 4/1/2011 Rp.1.508.800 12 7 BKPP.821.12/24/2009

3. Pengatur Muda Tk.I II/b 4/1/2011 10/1/2012 Rp.1.696.500 15 8 BKPP.823.2/02/2011

4. Pengatu II/c 10/1/2012 4/6/2015 Rp.2.201.100 15 8 BKPP.823.2/102/2012

5. Pengatur Tk.I II/d 4/1/2015 9/12/2018 Rp.3.020.600 21 8 BKPP.823.2/02/2015

6. Penata Muda III/a 10/1/2018 sekarang Rp.3.114.300 16 8 BKPP.823.3/13/2018

7.
8.
9.
10.

2. Riwayat Mutasi / Pindah Tugas

Tempat Tugas
No TMT Mutasi
Lama Baru Nomor SK
1 2 3 4 5
1. - - - -

2.
3.
4.
5.
6.
7.

3. Riwayat Jabatan (Struktural/Fungsional Umum/Fungsional Tertentu) dari CPNS s/d Terakhir

TMT
No Nama Jabatan Gol
Mulai Sampai Nomor SK
1 2 3 4 5 6
1. Bidan Pelaksana II/b 8/1/2011 7/29/2013 BKPP.821/32/2011

2. Bidan Pelaksana II/c 7/29/2013 10/22/2018 BKPP.821/115/2013

3. Bidan Pelaksana Lanjutan III/a 10/1/2018 Sekarang BPKPSDM.821/85/2018

4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

4. Riwayat Kenaikan Gaji Berkala Pertama s/d Terakhir

Masa Kerja Golongan Tanggal Kenaikan Gaji

No Gol Berkala yang akan Gaji Pokok Baru
Tahun Bulan datang Nomor SK
1 2 3 4 5 6 7
1. II/a 11 0 2/1/2010 Rp870,120 BKD.822.2/2007/2009

2. II/a 13 0 2/1/2012 Rp1,545,900 BKPP.822.2/604/2009

3. II/b 15 0 2/1/2014 Rp1,923,500 BKPP.822.2/479/2011

4. II/c 17 0 2/1/2016 Rp2,424,100 BKPP.822.2/51/2014

5. II/d 19 0 2/1/2018 Rp2,928,300 BKPP.822.2/412/2015

6. II/d 21 0 2/1/2020 Rp3,020,600 BKPSDM.822.3/84/2018

7. II/a 18 0 2/1/2022 Rp3,409,800 BKPSDM.822.3/143/2020

5. Riwayat Penetapan Angka Kredit Pertama s/d Terakhir (diisi oleh Pegawai yang pernah/masih menduduki Jabatan Fungsio

No Masa Penilaian Nomor PAK Nama Jabatan

1 2 3 4
1. 01-08-2011 s/d 30-06-2012 27/800/2012 Bidan Pelaksana

2. 01-01-2013 s/d 31-12-2013 212/800/2014 Bidan Pelaksana

3. 01-01-2014 s/d 31-12-2014 33/800/2015 Bidan Pelaksana

4. 01-01-2015 s/d 31-12-2015 437/823.2/2016 Bidan Pelaksana

5. 01-01-2016 s/d 31-12-2016 344/823.2/2018 Bidan Pelaksana

6. 01-01-2017 s/d 31-12-2017 86/823.2/2018 Bidan Pelaksana Lanjutan

7. 01-01-2018 s/d 31-12-2018 177/823.2/2019 Bidan Pelaksana Lanjutan

8.

6. Riwayat Sasaran Kerja Pegawai (SKP)

NIP Atasan Pejabat

No SKP Tahun NIP Pejabat Penilai Jabatan Pejabat Penilai Jabatan Atasan Penilai
Penilai
1 2 3 4 5 6

1. 2014 196803151989032002 Kepala Puskesmas 197211011995031001 Sub. Kepegawaian

 Ka.UPTD.Puskesmas Kejuruan Kasubbag Kepegawaian dan Tata
2. 2015 197603152006041003
Muda
197211011995031001
Laksana
Ka.UPTD.Puskesmas Kejuruan
3. 2016 197603152006041003
Muda
196911021991021002 Sekretaris

Ka.UPTD.Puskesmas Kejuruan
4. 2017 197603152006041003
Muda
196911021991021002 Sekretaris

Ka.UPTD.Puskesmas Kejuruan
5. 2018 197603152006041003
Muda
196709271988031017 Sekretaris

Ka.UPTD.Puskesmas Kejuruan
6. 2019 197603152006041003 Muda 196709271988031017 Sekretaris

7. Tanda Jasa/Penghargaan

No Nama Bintang / Satya Lencana / Penghargaan Tahun Perolehan

1 2 3

1. - -

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

III. RIWAYAT KELUARGA :

1. Suami/Istri
No Nama Suami/Istri Tempat, Tgl.Lahir Tanggal Nikah Pekerjaan
1 2 3 4 5

MUHAMMAD NUKH,SKM,M.Kes Salahaji, 13/01/1972 2/17/1997 PNS

2. Anak Kandung
Status Pekerjaan/Pe
No Nama Anak Tempat, Tgl.Lahir Jenis Kelamin
Perkawinan Terakh
1 2 3 4 5 6
1. MUHAMMAD SADQI AKBAR Langsa, 26/03/1998 Laki-laki Belum Kawin PNS/D1 Perpaja

Belum Bekerja/
2. MUHAMMAD ALFARIZI Karang Baru,04/05/2000 Perempuan Belum Kawin
Tamat SMU
 Belum Bekerja/
3. SHAFWA SALSABILA PUTRI Kejuruan Muda,07/11/2004 Perempuan Belum Kawin
Tamat SMP
4.
5.
6.
7.
8.

3. Anak Tiri
Status Pekerjaan/Pe
No Nama Anak Tempat, Tgl.Lahir Jenis Kelamin
Perkawinan Terakh
1 2 3 4 5 6
1. - - - - -
2.
3.

4. Anak Angkat

No Nama Anak Tempat, Tgl.Lahir Jenis Kelamin Status Pekerjaan/Pe

Perkawinan Terakh
1 2 3 4 5 6
1. - - - - -
2.
3.

5. Bapak dan Ibu Kandung

No Nama Tempat, Tgl.Lahir Pekerjaan
1 2 3 4
1. SYAHRUDDIN P.Brandan, 12/12/1944 Pensiunan PTPN 1 Langsa -

2. SALMIAH Bonjol,05/08/1948 IRT Langsa

6. Bapak dan Ibu Mertua

No Nama Tempat, Tgl.Lahir Pekerjaan
1 2 3 4
1. BAHARUDIN Salahaji,1943 - -

2. FATIMAH 1947 - -

7. Saudara Kandung
 Jenis
No Nama Tempat, Tgl.Lahir Pekerjaan
Kelamin
1 2 3 4 5
1. ERNI IRAWATI Langsa, 04/05/1966 Perempuan - -

2. ELVINA Langsa,22/06/1969 Perempuan IRT Langsa

3. EVI SYAHFITRI,SS Langsa,07/05/1974 Perempuan PNS Langsa

4. SYAHPUTRA,Amd Langsa,26/04/1979 Laki-laki Wiraswasta Langsa

IV. KETERANGAN LAIN-LAIN :

Keterangan lain yang dianggap perlu :

Demikianlah Dosir Pegawai ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak b
bersedia menerima segala tindakan yang diambil sama pemerintah.

MENGETAHUI :
Kepala UPTD Puskesmas Kejuruan Muda
Kecamatan Kejuruan Muda

( Hj.Ns,MULIYANI,S.Kep )

CATATAN :
1. Pengisian Formulir harus diketik komputer dengan menggunakan huruf Calibri Size 10.
2. Kolom tidak boleh di tambah atau dikurangi, tetapi untuk baris boleh ditambah atau dikurangi.
3. Kolom yang kosong diberi tanda (-) atau Zerro (Z).
MEN KEPEGAWAIAN
ulai lamaran sampai dengan pemberhentian)

Foto Warna
terbaru ukuran
3x4
 Tahun Nama Kepala
Tempat
Tamat Sekolah/Direktur/Dekan/Promotor
6 7 8
990 Langsa Chairul Husna

993 Langsa Fakhruddin Kaban.Ba

- -

996 Langsa H.Abul Hayat,SKM

- -

007 Langsa Drs.H.Sofyan AR.M.Kes

- -

- -

- -

- -

Nama Penyelenggara Tempat Penyelenggara Keterangan

4 5 6
Kab.Aceh Tamiang Karang Baru

Surat Keputusan
Tanggal SK Pejabat Yang Menandatangani
10 11
3/16/2008 Bupati Aceh Tamiang
8/28/2009 Bupati Aceh Tamiang

5/2/2011 Bupati Aceh Tamiang

10/16/2012 Pj.Bupati Aceh Tamiang

4/6/2015 Wakil Bupati Aceh Tamiang

9/12/2018 Wakil Bupati Aceh Tamiang

Surat Keputusan
Tanggal SK Pejabat Yang Menandatangani
6 7
- -

Surat Keputusan
Tanggal SK Pejabat Yang Menandatangani
7 8
7/29/2011 Bupati Aceh Tamiang

7/29/2013 Bupati Aceh Tamiang

10/22/2018 Wakil Bupati Aceh Tamiang

 4

Surat Keputusan

Tanggal SK Pejabat Yang Menandatangani

8 9
5/12/2009 Pj.Ka.BKPSDM Kab.Aceh Tamiang

12/1/2009 Pj.Ka.BKPSDM Kab.Aceh Tamiang

12/29/2011 Ka.BKPSDM Kab.Aceh Tamiang

2/6/2014 Ka.BKPSDM Kab.Aceh Tamiang

12/15/2015 Ka.BKPSDM Kab.Aceh Tamiang

2/6/2018 Ka.BKPSDM Kab.Aceh Tamiang

2/11/2020 Ka.BKPSDM Kab.Aceh Tamiang

uki Jabatan Fungsional Tertentu)

Jumlah Unsur Utama dan Unsur
Nama Jabatan Gol Penunjang
Lama Baru Jumlah
4 5 6 7 8
II/c 40.000 37.888 77.888

II/c 81.509 7.369 88.878

II/d 88.878 8.030 96.908

II/d 96.908 9.355 106.263

II/d 106.263 8.394 114.657

utan II/a 114.657 9.678 124.335

utan II/a 124.335 18.051 142.386

Nilai Nilai Perilaku

an Atasan Penilai
SKP Orientasi
Integritas Komitmen Disiplin Kerja Sama
Kepemimpi
Pelayanan nan
6 7 8 9 10 11 12 13
awaian 85.63 80 80 80 80 85
epegawaian dan Tata
86.65 79 79 80 79 79

86.8 79 79 80 80 79

86.92 80 79 80 80 79

84.49 80 79 80 80 79

85.61 80 79 80 80 79

Nama Negara / Instansi Yang Memberi Keterangan

4 5
- -

Nomor KTP Nomor Kartu BPJS Nomor Telp/HP

6 7 8

1116061301720002 0000002737023 085275454444

Pekerjaan/Pendidikan
Nomor KTP Nomor Kartu BPJS
Terakhir
6 7 8
PNS/D1 Perpajakan 1116062603980005 0000002737045

Belum Bekerja/Belum
1116060405000005 0000002737056
Tamat SMU
Belum Bekerja/Belum
0001852529556
Tamat SMP

Pekerjaan/Pendidikan
Nomor KTP Nomor Kartu BPJS
Terakhir
6 7 8
- - -

Pekerjaan/Pendidikan Nomor KTP Nomor Kartu BPJS

Terakhir
6 7 8
- - -

Alamat Keterangan
5 6
- Sudah meninggal

Langsa

Alamat Keterangan
5 6
- Sudah meninggal

- Sudah meninggal
 Alamat Keterangan
6 7
-

Langsa

Langsa

Langsa

rangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta

Karang Baru, 09 September 2020

Yang membuat,

( EVA DIANA,Amd.Keb )

9
 DOSIR KEPEGAWAIAN / KUMPULAN DOKUMEN KEPEGAW
(Himpunan Arsip dari seorang pegawai yang disusun secara kronologis dari mulai lamaran sam

I. KETERANGAN PERORANGAN :
1. Nama Pegawai : ERLIDA HAFNI
2. Gelar Depan : Ns
3. Gelar Belakang : S.Kep
4. NIP Baru (tanpa sepasi) : 197972052066042017
5. NIP Lama (bila ada / tanpa sepasi) : 390044305
6. Pangkat/Golongan Terakhir : Penata/ III-c
7. Nama Jabatan sesuai SK Terakhir Perawat Ahli Muda
8. Tempat Lahir Sesuai SK Gol Terakhir : Sungai Iyu
9. Tanggal/Bulan/Tahun Kelahiran : 5 12 1979
10. Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan
11. Agama : Islam
12. Status Perkawinan : Lajang/Kawin/Duda/Janda
13. Alamat Sesuai KTP :
a. Jalan : Kopi
b. Dusun/RT/RW : Karya indah
c. Kelurahan/Desa : Paya Bedi
d. Kecamatan : Rantau
e. Kabupaten/Kota : Aceh Tamiang
f. Propinsi : NAD
14. Nomor KTP : 1116084512790003
15. Nomor KK : 1116081106070006
16. Nomor NPWP : 14.348.947.4-105-001
17. Nomor Kartu BPJS : 0000002725064

18. Nomor KARPEG : N-659291

19. Nomor KPE : 6273700007810191
20. Nomor KARIS : -
21. Nomor KARSU : 151519 LL
22. Nomor Rekening Bank Pribadi : 04102035709589
23. Nomor Telepon/HP/WA Pribadi : 085262741007
II. RIWAYAT PENDIDIKAN :
1. Pendidikan Formal
Tahun
No Tingkat Nama Sekolah/Universitas Jurusan Nomor Ijazah
Tamat
1 2 3 4 5 6
1. SD SDN 1 Kualasimpang - 07.6A.0a0022647 1992

2. SLTP SMPN 1 Kualasimpang - 07 0a 0b 08 08310 1995

3. SLTA SPK YDB Langsa - 191999 1998

4. D-I - - - -

5. D-II - - - -

6. D-III Politeknik Kesehatan Banda Aceh - 078178 2004

7. D-IV - - - -

8. S-1 STIKES Umni Langsa S1 Keperawatan 020/STIKES LGS/S1.Kep/2013 2013

9. S-2 - - - -

10 S-3 - - - -

11 Profesi Ners Cut Nyak Dhien Langsa 01559/04/STIKES/CND 2019

2. Kursus/Latihan/Diklat
No Nama Kursus/Latihan/Diklat Lamanya Tgl/Bln/Thn s.d Tgl/Bln/Thn Nama Penyelen
1 2 3 4
1. Prajabatan 28-05-2007 s/d 16/06/2007 BKPP Kab.Aceh Tamiang

2. Pelatihan Perkesmas 18-08-2014 s/d 24-08-2014 Dinas Kesehatan Aceh

3. Keahlian Tk.Dasar PB/J 09-09-2020 s/d 12-09-2020 GURINDAM

4.
5.
6.
7.

II. RIWAYAT PEKERJAAN :

1. Riwayat Pangkat dan Golongan dari CPNS s/d Terakhir
TMT Gaji Pokok Masa Kerja Gol
No Pangkat Gol
Mulai Sampai (Rp) Tahun Bulan Nomor SK
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1. Pengatur II/c 4/1/2006 7/30/2007 Rp 766,720 5 0 PEG.813.2/08/2006
 2. Pengatur II/c 8/1/2007 31/09/2009 Rp 1,105,160 6 4 BKD.813.2/190.2007

3. Pengatur Tk.I II/d 10/1/2009 31/09/2015 Rp 1,627,600 8 6 BKPP.823.2/07/2009

4. Penata Muda III/a 10/1/2012 3/31/2015 Rp 2,254,600 11 6 BKPP.823.3/320/2012

5. Penata Muda Tk.I III/b 4/1/2015 31/03/208 Rp 2,736,600 9 0 BKPP.823.3/04/2015

6. Perawat Ahli Muda III/c 4/1/2018 Sekarang Rp 3,214,760 12 0 PEG.823.3/02/2018

7.
8.
9.
10.

2. Riwayat Mutasi / Pindah Tugas

Tempat Tugas
No TMT Mutasi
Lama Baru Nomor SK
1 2 3 4 5
1. - - - -

2.
3.
4.
5.
6.
7.

3. Riwayat Jabatan (Struktural/Fungsional Umum/Fungsional Tertentu) dari CPNS s/d Terakhir

TMT
No Nama Jabatan Gol
Mulai Sampai Nomor SK
1 2 3 4 5 6
1. Perawat pelaksana II/c 8/1/2007 800/574/2007

2. Perawat pelaksana II/d 10/1/2010 BKPP.821/66/2010

3. Perawat pelaksana Lanjutan III/a 10/1/2012 BKPP.821/66/2013

4. Perawat Pertama III/a 4/1/2014 BKPP.821/186/2014

5. Perawat Ahli Muda III/c 4/1/2018 BKPSDM.821/27/2018

6.
7.
8.
9.
 10.

4. Riwayat Kenaikan Gaji Berkala Pertama s/d Terakhir

Masa Kerja Golongan

Tanggal Kenaikan Gaji
No Gol Gaji Pokok Baru
Berkala yang akan datang
Tahun Bulan Nomor SK
1 2 3 4 5 6 7
1. II/c 7 0 4/1/2010 Rp 1,130,500 PEG.822.2/68/2008

2. II/d 9 0 12/1/2012 Rp 1,667,600 BKPP.822.2/118/2010

3. II/d 11 0 4/1/2014 Rp 1,980,800 BKPP.822.2/176/2012

4. III/a 8 0 4/1/2016 Rp 2,475,100 BKPP.822.3/72/2014

5. III/b 10 0 4/1/2018 Rp 2,990,000 BKPP.822.3/181/2016

6. III/b 12 0 4/1/2020 Rp 3,084,200 BKPSDM.822.3/104/2018

7. III/c 14 0 4/1/2022 Rp 3,481,600 BKPPSDM.822.3/227/2020

5. Riwayat Penetapan Angka Kredit Pertama s/d Terakhir (diisi oleh Pegawai yang pernah/masih menduduki Jabatan Fungsi

No Masa Penilaian Nomor PAK Nama Jabatan

1 2 3 4
1. 01-08-2007 s/d 30/06/2009 2425/800/2009 Perawat pelaksana

2. 01-10-2009 s/d 30-06-2012 13/800/2012 Perawat pelaksana

3. 01-10-2012 s/d 31-12-2013 153/800/2014 Perawat pertama

4. 01-01-2014 s/d 31-12-2014 16/823.3/2015 Perawat pertama

5. 01-01-2017 s/d 31-12-2017 187/823.3/2016 Perawat ahli pertama

6. 01-01-2018 s/d 31-12-2018 12/823.3/2018 Perawat ahli pertama

7.
8.

6. Riwayat Sasaran Kerja Pegawai (SKP)

NIP Atasan Pejabat

No SKP Tahun NIP Pejabat Penilai Jabatan Pejabat Penilai Jabatan Atasan Penila
Penilai
1 2 3 4 5 6

1. 2014 - - - -
 Kasubbag Kepegawaian dan Ta
2. 2015 197603152006041003 Ka.UPTD.Puskesmas Kejuruan Muda 197211011995031001
Laksana

3. 2016 197603152006041003 Ka.UPTD.Puskesmas Kejuruan Muda 196911021991021002 Sekretaris

4. 2017 197603152006041003 Ka.UPTD.Puskesmas Kejuruan Muda 196911021991021002 Sekretaris

5. 2018 197603152006041003 Ka.UPTD.Puskesmas Kejuruan Muda 196709271988031017 Sekretaris

6. 2019 197603152006041003 Ka.UPTD.Puskesmas Kejuruan Muda 196709271988031017 Sekretaris

7. Tanda Jasa/Penghargaan

No Nama Bintang / Satya Lencana / Penghargaan Tahun Perolehan

1 2 3

1. - -

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

III. RIWAYAT KELUARGA :

1. Suami/Istri
No Nama Suami/Istri Tempat, Tgl.Lahir Tanggal Nikah Pekerjaan
1 2 3 4 5

MUHAMMAD KHOLIL,SH Kualasimpang, 07/05/1978 2/6/2003 POLRI

2. Anak Kandung
Status Pekerjaan/
No Nama Anak Tempat, Tgl.Lahir Jenis Kelamin
Perkawinan Tera
1 2 3 4 5 6
Belum Beker
1. NECTARINA OLIVIDA LIYANA Kualasimpang, 08/07/2004 Perempuan Belum Kawin Tamat SMP
Belum Beker
2. NAURA OLANDA Kualasimpang, 26/10/2009 Perempuan Belum Kawin
Tamat SD
 3.

4.
5.
6.
7.
8.

3. Anak Tiri
Status Pekerjaan/
No Nama Anak Tempat, Tgl.Lahir Jenis Kelamin
Perkawinan Tera
1 2 3 4 5 6
1. - - - - -
2.
3.

4. Anak Angkat

No Nama Anak Tempat, Tgl.Lahir Jenis Kelamin Status Pekerjaan/

Perkawinan Tera
1 2 3 4 5 6
1. - - - - -
2.
3.

5. Bapak dan Ibu Kandung

No Nama Tempat, Tgl.Lahir Pekerjaan
1 2 3 4
1. NASRUDDIN 8/1/1954 Pensiunan POLRI Sriwijaya

2. AMNAH 12/25/1956 IRT Sriwijaya

6. Bapak dan Ibu Mertua

No Nama Tempat, Tgl.Lahir Pekerjaan
1 2 3 4
1. AHMAD AWAL -

2. SALEHAH Ngawi, 28/10/1948

7. Saudara Kandung
 Jenis
No Nama Tempat, Tgl.Lahir Pekerjaan
Kelamin
1 2 3 4 5
1. ISWANDI Sungai iyu, 23/10/1978 Laki-laki POLRI Sriwijaya

2. ERMAYANTI,AMK Sungai iyu, 05/04/1981 Perempuan PNS Sriwijaya

3.

4.

IV. KETERANGAN LAIN-LAIN :

Keterangan lain yang dianggap perlu :

Demikianlah Dosir Pegawai ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak b
bersedia menerima segala tindakan yang diambil sama pemerintah.

MENGETAHUI :
Kepala UPTD Puskesmas Kejuruan Muda
Kecamatan Kejuruan Muda

( Hj.Ns,MULIYANI,S.Kep )

CATATAN :
1. Pengisian Formulir harus diketik komputer dengan menggunakan huruf Calibri Size 10.
2. Kolom tidak boleh di tambah atau dikurangi, tetapi untuk baris boleh ditambah atau dikurangi.
3. Kolom yang kosong diberi tanda (-) atau Zerro (Z).
EN KEPEGAWAIAN
lai lamaran sampai dengan pemberhentian)

Foto Warna
terbaru ukuran
3x4
 Tahun Nama Kepala
Tempat
Tamat Sekolah/Direktur/Dekan/Promotor
6 7 8
992 Kualasimpang Sri Yuweni

995 Kualasimpang Halimah Dhalil

998 Langsa Sofyan,AR

- -

- -

004 Langsa T.Iskandar Faisal

- -

013 Langsa Supriyanti,S.Kep,Ners.M.Kes

- -

- -

2019 Langsa Ns.Edy Mulyadi M.Kep.RN.Woccet N

Nama Penyelenggara Tempat Penyelenggara Keterangan

4 5 6
Kab.Aceh Tamiang Karang Baru

Kesehatan Aceh Banda Aceh

NDAM Hotel Grand Antares Medan

Surat Keputusan
Tanggal SK Pejabat Yang Menandatangani
10 11
1/22/2007 Bupati Aceh Tamiang
7/31/2007 Bupati Aceh Tamiang

10/2/2009 Bupati Aceh Tamiang

10/2/2012 Pj.Bupati Aceh Tamiang

4/6/2015 Wakil Bupati Aceh Tamiang

2/12/2018 Wakil Bupati Aceh Tamiang

Surat Keputusan
Tanggal SK Pejabat Yang Menandatangani
6 7
- -

Surat Keputusan
Tanggal SK Pejabat Yang Menandatangani
7 8
10/25/2007 Ka.DINKES Aceh Tamiang

1/1/2010 Bupati Aceh Tamiang

4/8/2013 Pj.Bupati Aceh Tamiang

4/1/2014 Wakil Bupati Aceh Tamiang

3/21/2018 Wakil Bupati Aceh Tamiang

 4

Surat Keputusan

Tanggal SK Pejabat Yang Menandatangani

8 9
2/5/2008 Ka.BKD Kab.Aceh Tamiang

2/23/2010 Plt. Ka.BKPP Kab.Aceh Tamiang

2/24/2012 Plt. Ka.BKPP Kab.Aceh Tamiang

2/6/2014 Plt. Ka.BKPP Kab.Aceh Tamiang

2/25/2016 Plt. Ka.BKPP Kab.Aceh Tamiang

1/30/2018 Plt. Ka.BKPP Kab.Aceh Tamiang

3/2/2020 Plt. Ka.BKPP Kab.Aceh Tamiang

i Jabatan Fungsional Tertentu)

Jumlah Unsur Utama dan Unsur
Nama Jabatan Gol Penunjang
Lama Baru Jumlah
4 5 6 7 8
II/c 60.000 20.456 80.456

II/d 80.456 21.116 101.572

III/a 101.572 15.000 116.572

III/a 108.841 42.425 151.266

III/b 151.266 32.503 183.771

III/c 219.416 36.06 257.476

Nilai Nilai Perilaku

an Atasan Penilai
SKP Orientasi
Integritas Komitmen Disiplin Kerja Sama
Kepemimpi
Pelayanan nan
6 7 8 9 10 11 12 13
- - - - - - -
epegawaian dan Tata
83.56 80 80 80 80 81 0

83.73 80 80 80 80 81 0

83.85 81 80 80 81 81 0

83.92 81 80 80 81 81 0

83.96 81 80 80 81 81 0

Nama Negara / Instansi Yang Memberi Keterangan

4 5
- -

Nomor KTP Nomor Kartu BPJS Nomor Telp/HP

6 7 8

1116080705780002 000193892501 085261940007

Pekerjaan/Pendidikan
Nomor KTP Nomor Kartu BPJS
Terakhir
6 7 8
Belum Bekerja/Belum
Tamat SMP 1116084807040001 0000193892679

Belum Bekerja/Belum
1116086610090003 0000193892782
Tamat SD
 Pekerjaan/Pendidikan
Nomor KTP Nomor Kartu BPJS
Terakhir
6 7 8
- - -

Pekerjaan/Pendidikan Nomor KTP Nomor Kartu BPJS

Terakhir
6 7 8
- - -

Alamat Keterangan
5 6
Sriwijaya

Sriwijaya

Alamat Keterangan
5 6
Sudah meninggal

Sudah meninggal
 Alamat Keterangan
6 7
Sriwijaya

Sriwijaya

ngan yang tidak benar, saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta

Karang Baru, 09 September 2020

Yang membuat,

( Ns.ERLIDA HAFNI,S.Kep )

9
 DOSIR KEPEGAWAIAN / KUMPULAN DOKUMEN KEPEGAW
(Himpunan Arsip dari seorang pegawai yang disusun secara kronologis dari mulai lamaran samp

I. KETERANGAN PERORANGAN :
1. Nama Pegawai : ERMAYANTI
2. Gelar Depan : -
3. Gelar Belakang : AMK
4. NIP Baru (tanpa sepasi) : 198104052014102002
5. NIP Lama (bila ada / tanpa sepasi) : -
6. Pangkat/Golongan Terakhir : Pengatur Tk.I/II d
7. Nama Jabatan sesuai SK Terakhir Perawat Terampil
8. Tempat Lahir Sesuai SK Gol Terakhir : Aceh Tamiang
9. Tanggal/Bulan/Tahun Kelahiran : 5 4 1981
10. Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan
11. Agama : Islam
12. Status Perkawinan : Lajang/Kawin/Duda/Janda
13. Alamat Sesuai KTP :
a. Jalan : Medan-Banda Aceh
b. Dusun/RT/RW : Bakti
c. Kelurahan/Desa : Sriwijaya
d. Kecamatan : Kota Kualasimpang
e. Kabupaten/Kota : Aceh Tamiang
f. Propinsi : NAD
14. Nomor KTP : 1116054504810002
15. Nomor KK : 1116052206060023
16. Nomor NPWP : 72.669.711.3-105.000
17. Nomor Kartu BPJS : 0001111750007

18. Nomor KARPEG : A 13002813

19. Nomor KPE : -
20. Nomor KARIS : -
21. Nomor KARSU : BA 13005612
22. Nomor Rekening Bank Pribadi : 04102036600332
23. Nomor Telepon/HP/WA Pribadi : 085260890324
II. RIWAYAT PENDIDIKAN :
1. Pendidikan Formal
Tahun
No Tingkat Nama Sekolah/Universitas Jurusan Nomor Ijazah
Tamat
1 2 3 4 5 6
1. SD SDN 1 Kualasimpang - 28571 1993

2. SLTP SMPN 1 Kualasimpang - 1274281 1996

3. SLTA SPK Depkes RI Langsa - 11:03:01 1999

4. D-I - - - -

5. D-II - - - -

6. D-III Akper Dr.Rusdi Medan - 2202 2002

7. D-IV - - - -

8. S-1 STIKES Putra Abadi Langkat Stabat S1 Keperawatan 139/03/2014 2014

9. S-2 - - - -

10. S-3 - - - -

2. Kursus/Latihan/Diklat
No Nama Kursus/Latihan/Diklat Lamanya Tgl/Bln/Thn s.d Tgl/Bln/Thn Nama Penyelen
1 2 3 4
1. Prajabatan 18-05-2015 s/d 23-05-2015 BKPP Kab.Aceh Tamiang

2.
3.
4.
5.
6.
7.

II. RIWAYAT PEKERJAAN :

1. Riwayat Pangkat dan Golongan dari CPNS s/d Terakhir
TMT Gaji Pokok Masa Kerja Gol
No Pangkat Gol
Mulai Sampai (Rp) Tahun Bulan Nomor SK
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1. CPNS II/c 10/1/2014 4/30/2016 Rp 1,873,040 12 9 BKPP.813.2/05/2015
 2. Pengatur II/c 5/1/2016 9/30/2019 Rp 2,559,900 14 4 BKPP.821.12/03/2016

3. Pengatur Tk.I II/d 10/1/2019 Sekarang Rp 2,980,800 17 9 Peg.823.2/19/2019

4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

2. Riwayat Mutasi / Pindah Tugas

Tempat Tugas
No TMT Mutasi
Lama Baru Nomor SK
1 2 3 4 5
1. - - - -

2.
3.
4.
5.
6.
7.

3. Riwayat Jabatan (Struktural/Fungsional Umum/Fungsional Tertentu) dari CPNS s/d Terakhir

TMT
No Nama Jabatan Gol
Mulai Sampai Nomor SK
1 2 3 4 5 6
1. Perawat pelaksana II/c 12/1/2016 Sekarang BKPP.821/218/2016

2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

4. Riwayat Kenaikan Gaji Berkala Pertama s/d Terakhir

Masa Kerja Golongan

Tanggal Kenaikan Gaji
No Gol Gaji Pokok Baru
Berkala yang akan datang
Tahun Bulan Nomor SK
1 2 3 4 5 6 7
1. II/c 14 4 1/1/2019 Rp 2,640,600 BKPP.822.2/360/2016

2. II/c 15 0 1/1/2021 Rp 2,723,700 BKPSDM.822.2/42/2019

3.
4.
5.
6.
7.

5. Riwayat Penetapan Angka Kredit Pertama s/d Terakhir (diisi oleh Pegawai yang pernah/masih menduduki Jabatan Fungsio

No Masa Penilaian Nomor PAK Nama Jabatan

1 2 3 4
1. 01-05-2016 s/d 30-06-2016 190/823.2/2016 Perawat

2. 01 s/d 31 Desember 2016 439/823.2/2017 Perawat pelaksana

3. 01-01-2017 s/d 31-12-2017 321/823.2/2018 Perawat pelaksana

4. 01-01-2018 s/d 31 -12-2018 74/823.2/2019 Perawat pelaksana

5. 01-01-2019 s/d 31-12-2019 244/823.2/2020 Perawat pelaksana

6.
7.
8.

6. Riwayat Sasaran Kerja Pegawai (SKP)

NIP Atasan Pejabat

No SKP Tahun NIP Pejabat Penilai Jabatan Pejabat Penilai Jabatan Atasan Penilai
Penilai
1 2 3 4 5 6

1. 2014 - - - -
 Kasubbag Kepegawaian dan Tat
2. 2015 197603152006041003 Ka.UPTD.Puskesmas Kejuruan Muda 197211011995031001
Laksana

3. 2016 197603152006041003 Ka.UPTD.Puskesmas Kejuruan Muda 196911021991021002 Sekretaris

4. 2017 197603152006041003 Ka.UPTD.Puskesmas Kejuruan Muda 196911021991021002 Sekretaris

5. 2018 197603152006041003 Ka.UPTD.Puskesmas Kejuruan Muda 196709271988031017 Sekretaris

6. 2019 197603152006041003 Ka.UPTD.Puskesmas Kejuruan Muda 196709271988031017 Sekretaris

7. Tanda Jasa/Penghargaan

No Nama Bintang / Satya Lencana / Penghargaan Tahun Perolehan

1 2 3

1. - -

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

III. RIWAYAT KELUARGA :

1. Suami/Istri
No Nama Suami/Istri Tempat, Tgl.Lahir Tanggal Nikah Pekerjaan
1 2 3 4 5

PERI SAPUTRA Medan, 24 oktober 1976 2/25/2020 Wiraswasta

2. Anak Kandung
Status Pekerjaan/P
No Nama Anak Tempat, Tgl.Lahir Jenis Kelamin
Perkawinan Terak
1 2 3 4 5 6
Belum Bekerj
1. ANNISA FERIYAN UTAMI Medan, 07 September 2002 Perempuan Belum Kawin Tamat SMA

2.
3.

4.
5.
6.
7.
8.

3. Anak Tiri
Status Pekerjaan/P
No Nama Anak Tempat, Tgl.Lahir Jenis Kelamin
Perkawinan Terak
1 2 3 4 5 6
1. - - - - -
2.
3.

4. Anak Angkat

No Nama Anak Tempat, Tgl.Lahir Jenis Kelamin Status Pekerjaan/P

Perkawinan Terak
1 2 3 4 5 6
1. - - - - -
2.
3.

5. Bapak dan Ibu Kandung

No Nama Tempat, Tgl.Lahir Pekerjaan
1 2 3 4
1. NASRUDDIN 8/1/1954 Pensiunan POLRI Sriwijaya

2. AMNAH 12/25/1956 IRT Sriwijaya

6. Bapak dan Ibu Mertua

No Nama Tempat, Tgl.Lahir Pekerjaan
1 2 3 4
1. LEGIMAN 1/1/1945 Wiraswasta Medan

2. MUSNI 12/31/1950 IRT Medan

7. Saudara Kandung
 Jenis
No Nama Tempat, Tgl.Lahir Pekerjaan
Kelamin
1 2 3 4 5
1. ISWANDI Sungai iyu, 23/10/1978 Laki-laki POLRI Sriwijaya

2. Ns.ERLIDA HAFNI,S.Kep Sungai iyu, 05/12/1979 Perempuan PNS Payabedi

3.

4.

IV. KETERANGAN LAIN-LAIN :

Keterangan lain yang dianggap perlu :

Demikianlah Dosir Pegawai ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak b
bersedia menerima segala tindakan yang diambil sama pemerintah.

MENGETAHUI :
Kepala UPTD Puskesmas Kejuruan Muda
Kecamatan Kejuruan Muda

( Hj.Ns,MULIYANI,S.Kep )

CATATAN :
1. Pengisian Formulir harus diketik komputer dengan menggunakan huruf Calibri Size 10.
2. Kolom tidak boleh di tambah atau dikurangi, tetapi untuk baris boleh ditambah atau dikurangi.
3. Kolom yang kosong diberi tanda (-) atau Zerro (Z).
MEN KEPEGAWAIAN
ulai lamaran sampai dengan pemberhentian)

Foto Warna
terbaru ukuran
3x4
 Tahun Nama Kepala
Tempat
Tamat Sekolah/Direktur/Dekan/Promotor
6 7 8
993 Kualasimpang Sri Yuweni

996 Kualasimpang Halimah Dhalil

999 Langsa Abul Hayat,SKM

- -

- -

002 Medan Adi Kustiono,AKP

- -

014 Stabat Aisyah,S.Kep.Ns.M.Kep

- -

- -

Nama Penyelenggara Tempat Penyelenggara Keterangan

4 5 6
Kab.Aceh Tamiang Karang Baru

Surat Keputusan
Tanggal SK Pejabat Yang Menandatangani
10 11
3/16/2015 Bupati Aceh Tamiang
4/11/2016 Bupati Aceh Tamiang

8/16/2019 Wakil Bupati Aceh Tamiang

Surat Keputusan
Tanggal SK Pejabat Yang Menandatangani
6 7
- -

Surat Keputusan
Tanggal SK Pejabat Yang Menandatangani
7 8
12/14/2016 Plt.Bupati Aceh Tamiang
 4

Surat Keputusan

Tanggal SK Pejabat Yang Menandatangani

8 9
12/5/2016 Ka.BKPSDM Kab.Aceh Tamiang

2/6/2019 Plt. Ka.BKPSDM Kab.Aceh Tamiang

i Jabatan Fungsional Tertentu)

Jumlah Unsur Utama dan Unsur
Nama Jabatan Gol Penunjang
Lama Baru Jumlah
4 5 6 7 8
II/c 60.000 - 60.000

II/c 60.000 1.760 61.460

II/c 61.460 17.380 78.840

II/c 78.840 18.050 96.890

II/c 96.890 3.550 100.440

Nilai Nilai Perilaku

an Atasan Penilai
SKP Orientasi
Integritas Komitmen Disiplin Kerja Sama
Kepemimpi
Pelayanan nan
6 7 8 9 10 11 12 13
- - - - - - -
epegawaian dan Tata
85.25 80 79 80 80 80 0

85.38 80 80 80 80 80 0

85.59 80 80 80 81 80 0

85.61 81 80 80 81 80 0

82.82 81 80 80 81 80 0

Nama Negara / Instansi Yang Memberi Keterangan

4 5
- -

Nomor KTP Nomor Kartu BPJS Nomor Telp/HP

6 7 8

1116052410760001 0001111749996 085232865113

Pekerjaan/Pendidikan
Nomor KTP Nomor Kartu BPJS
Terakhir
6 7 8
Belum Bekerja/Belum
Tamat SMA 1116054709020001 0001111750018
 Pekerjaan/Pendidikan
Nomor KTP Nomor Kartu BPJS
Terakhir
6 7 8
- - -

Pekerjaan/Pendidikan Nomor KTP Nomor Kartu BPJS

Terakhir
6 7 8
- - -

Alamat Keterangan
5 6
Sriwijaya

Sriwijaya

Alamat Keterangan
5 6
Medan Sudah meninggal

Medan Sudah meninggal

 Alamat Keterangan
6 7
Sriwijaya

Payabedi

ngan yang tidak benar, saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta

Karang Baru, 09 September 2020

Yang membuat,

( ERMAYANTI,AMK )