DAFTAR RIWAYAT HIDUP

BERDASARKAN SE KEPALA BAKN

NOMOR : 01/SE/1979
TANGGAL : 9 MARET 1979
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN

1. Nama Lengkap ANANG SUCIPTO, S.Pd

2. NIP 19680606 199003 1 001

3. Identitas Lain -

4. Pangkat dan golongan ruang PEMBINA Tk.I - IV/b

Tanggal lahir/umur 06 JUNI 1968 / (46) TAHUN

6. Tempat lahir TASIK MALAYA

7. Jenis kelamin Pria (LAKI-LAKI)

8. Agama ISLAM

9. Kepercayaan terhadap Tuhan Yang Maha Esa

10. Status perkawinan Belum Kawin / Kawin / Janda / Duda

11. Alamat rumah
a. Jalan KUTA II C1/12A PERUM PERMATA BONANG

b. Kelurahan/desa PERBON

c. Kecamatan TUBAN

d. Kabupaten/kodya TUBAN

e. Propinsi JAWA TIMUR

12. Ciri – ciri Fisik
a. Tinggi (cm) 168 (CM)

b. Berat badan (kg) 75 KG

c. Rambut IKAL

d. Bentuk muka OVAL

e. Warna kulit SAWO MATANG

f. Ciri-ciri khas -

g. Cacat tubuh -

13. Kegemaran (Hobby) OLAH RAGA

II. PENDIDIKAN

1. PENDIDIKAN DI DALAM DAN DI LUAR NEGERI

STTB, Tanda Nama kepala

Nama
No Tingkat Jurusan Lulus/ Ijazah Tempat sekolah/ direktur/
pendidikan
Th. promotor
1 2 3 4 5 6 7
1980
1 SD NEGERI TUBAN SOEDJITO
Aa.139685
1983 WAHADI
2 SLTP NEGERI 1 - OB.0614709
TUBAN
DAMARDJOJO
1986
3 SLTA STM NEGERI MESIN 0C.0016614
TUBAN Drs KASBOLAH

4 AKADEMI

a. Tk. I

b. Tk. II

c. Tk. III

d. Tk. I

Perguruan
5
Tinggi

a. Tk. I VEDC P3GT OTOMOTIF MALANG

b. Tk. II VEDC P3GT OTOMOTIF MALANG

1989.
MASHADI
c. Tk. III VEDC P3GT OTOMOTIF 04086/DT.28/8/D MALANG
SOEPARTO.M.Si
3/1989

UNM TEKNIK
d. Tk. IV MALANG
(IKIP MALANG) MESIN

UNM TEKNIK
e. Tk. V
(IKIP MALANG) MESIN
f. Sarjana UNM TEKNIK 2003. MALANG Prof. Dr.H. IMA
(IKIP MESIN 05560.t/J36/5/S1 SYAFI’IE
/2003
MALANG)
 g. Dokter

Pasca
6
Sarjana

7 Doktor

2. Kursus/latihan didalam dan diluar negeri

Ijasah/tanda
Lamanya
Nama Lulus/surat
No (tgl/bln/thn s/d tgl / Tempat Ket
kursus/latihan Keterangan
Bln / thn)
Tahun
1 2 3 4 5 6
83/
7-01-1991 S/D 25-01-
1 PRAJABATAN DIKLAT.13/ BOJONEGORO
1991
II/1991
PEMBUATAN ALAT 24JUNI 1991 S/D 14 007/1-60/91/
2 VEDC MALANG
BANTU MENGAJAR SEPTEMBER 1991 TA.
OPTIMALISASI
27 APRL 1992 S/D 16 802/C.II/
3 PERALATAN ALAT P3G BANDUNG
JUNI 1992 C.1992
BANTU MENGAJAR
0208/104.14/
PENYUSUNAN UJI 26 S/D30 DESEMBER STM NEGERI
4 STM.01/C/
PROFESI 1995 TUBAN
1995
PENGEMBANGAN 8 S/D 16 DESMBER 1289/Tr-60/ STM NEGERI
5
BAHAN AJAR 1995 PSS/95 TUBAN
STUDI ANALISA 21 S/D 23 AGUSTUS 829/SK-
6 VEDC MALANG
KEMAMPUAN SISWA 1995 AK.TD/PSS/95
0185/104.14/
PENYUSUNAN STM NEGRI
7 24 S/D 26 JULI 1995 STM.01/C/
PROGRAM PSG TUBAN
1995
PENYUSUNAN 0168/104.14/
STM NEGERI
8 STANDART 10 S/D JULI 1995 STM.01/C/
TUBAN
KEAHLIAN 1995
PENINGKATAN 23 S/D 28 SEPTEMBER 933/Tr.60/
9 VEDC MALANG
KUALITAS KBM 1996 PSS/96
PENYELENGGARAAN 6 MARET S/D 13 APRIL
10 15.2/C.1996 STM NEGERI
UPJ 1996
VOCTEC KURIKULUM 1344/DIP-10/
11 18 S/D JULI 1999 VEDC
SMK -99- VII-99
III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. RIWAYAT KEPANGKATAN GOLONGAN RUANG PENGGAJIAN

Surat keputusan Peraturan

Berlaku Gaji
Gol. Ruang yang
No Pangkat terhitung pokok
penggajian dijadikan
mulai tgl (Rp) Pejabat Nomor Tanggal
dasar
1 2 3 4 5 6 7 8 9
A. N 41183/A2III.I/C/
1 CAPEG II/C 1-3-1990 56.080 18-6-90
MENTERI 90

KA.
10411/104/C/
2 PENGATUR II/C 1-9-1991 70.100 KANVIL- 31-8-91
1991/SK
JATIM

PENGATUR 11.13.13/09422/
3 II/D 1-4-1995 102.314 BAKAN 01-9-95
TK.I KEP/IV/995

PENATA 11.13-13/68001/
4 III/A 1-10-1997 266.600 BAKAN 28-8-97
MUDA KEP/X/99/I

PENATA 11.13-13/68024/
5 III/B 1-10-1999 291.200 BAKAN 17-1-2000
MUDA TK.I KEP /X/99/ I

823.3/188/414.
6 PENATA III/C 1-10 2002 924.100 BUPATI 18-11-2002
103/2002

PENATA 8.23.3/67/414.10
7 III/D 1-10-2005 1.171.500 BUPATI 25-8-2005
TK.I 3/2005

GURU GUBERN 823.4/224/042/20

8 IV/A 1-4-2008 1.699.410 22-2-2008
PEMBINA UR 08

GURU GUBERN 823.4/396/204/20

9 IV/B 1-4-2017 4.384.400 3-3-2017
PEMBINA UR 17
 2. Pengalaman Jabatan / Pekerjaan

Pengalaman Mulai dan Gol. Ruang Gaji Surat keputusan

No
bekerja sampai penggajian pokok Pejabat Nomor Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8
IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

Nama bintang satya lencana / Tahun Nama Negara / Instansi yang

No
penghargaan perolehan memberi
1 2 3 4

1 PEMBIMBING LOMBA KARYA TEKNOLOGI 2008 POL.TEK NEGERI MALANG

2 PEMBIMBING LOMBA CIPTA KARYA TTG 2010 UPT.P3K

INOFATOR TEKNOLOGI TEPAT GUNA DI

3 2011 BAPEMAS KAB. TUBAN
KENDARI

INOFATOR TEKNOLOGI TEPAT GUNA DI

4 2012 BAPEMAS KAB. TUBAN
BATAM

INOFATOR TEKNOLOGI TEPAT GUNA DI

5 2013 BAPEMAS KAB. TUBAN
PADANG

6 CHEVROLET SPIN NEW MODEL TRAINING 2013 GENERAL MOTOR INDONESIA

DIKLAT KOMPETENSI PROGRAM KEAHLIAN PPPPTK BIDANG OTOMOTIF DAN

7 2015
TEKNIK ELEKTRONIKA TINGKAT DASAR ELEKTRONIKA MALANG

INOFATOR TEKNOLOGI TEPAT GUNA DI

8 2017 BAPEMAS KAB. TUBAN
PALU, SULAWESI TENGAH

V. PENGALAMAN
1. Kunjungan ke Luar Negeri

No NEGARA Tujuan kunjungan Lamanya Yang membiayai

1 2 3 4 5

2. SIMPOSIUM / SEMINAR / PANITIA

 Kedudukan / Bulan / Thn. Instansi
No Nama Tempat
peranan Penyelenggaraan penyelenggara

1 2 3 4 5 6
PROGRAM PELATIHAN
SMK NEGERI 1 SMK NEGERI 1
1 PENELITIAN TINDAKAN PESERTA JULI 2013
TUBAN TUBAN
KELAS
SEMINAR PENINGKATAN DINAS
JEJARING SMK DENGAN PENDIDIKAN HOTEL UTAMI
2 PESERTA DESEMBER 2013
DU/DI PROVINSI JAWA PROVINSI JAWA SIDOARJO
TIMUR TIMUR
JAGOAN MATOH-20
WAHANA PENCERDASAN DINAS
MINI HALL
& PEMBERDAYAAN PEREKONOMIAN
3 PEMBICARA MEI 2015 OUTDOOR REST
MENUJU MASYARAKAT DAN PARIWISATA
AREA TUBAN
YANG UNGGUL & KAB. TUBAN
BERMARTABAT
WORKSHOP PENYUSUNAN DINAS SMA
4 PTK DAN PENULISAN PESERTA AGUSTUS 2015 PENDIDIKAN KOTA MUHAMMADIYAH
ARTIKEL ILMIAH KEDIRI KEDIRI
PELATIHAN KURIKULUM
2013 GURU SASARAN
SMK PRODUKTIF
PPPPTK BOE
5 PROGRAM PESERTA NOVEMBER 2015 SMKN 2 TUBAN
MALANG
KEAHLIAN/MATA
PELAJARAN TEKNIK
OTOMOTIF
WORKSHOP PENYUSUNAN
PPPPTK BIDANG
KONSEP PENDIDIKAN
PPPPTK BOE OTOMOTIF DAN
6 KEJURUAN DALAM PESERTA MEI 2016
MALANG ELEKTRONIKA
MENGHADAPI ERA
MALANG
GLOBALISASI
LEMBAGA
PENERAPAN TEKNOLOGI PENELITIAN & UNIVERSITAS
TEPAT GUNA DALAM LEMBAGA PGRI
7 PEMAKALAH SEPTEMBER 2017
PENINGKATAN EKONOMI PENGABDIAN RONGGOLAWE
DAERAH KEPADA TUBAN
MASYARAKAT
LOKAKARYA
PPPPTK BIDANG
REVITALISAASI SMK
PPPPTK BOE OTOMOTIF DAN
8 DALAM IMPLEMENTASI PESERTA DESEMBER 2017
MALANG ELEKTRONIKA
INPRES NOMOR 9 TAHUN
MALANG
2016

VI. KETERANGAN KELUARGA

1. ISTERI / SUAMI
 Tempat Tanggal
No Nama Tanggal lahir Pekerjaan Keterangan
lahir menikah

1 2 3 4 5 6 7

1 WIWIK INDARWATI NGANJUK 16-1-1971 22-7-1994 SWASTA

2. ANAK

Tempat Tanggal
No Nama Tanggal lahir Pekerjaan Keterangan
lahir menikah

1 2 3 4 5 6 7
GILANG LOVIANINDRA
1 TUBAN 9-3-1995
CIPTA

LAURIAN
2 TUBAN 15-9-1998
SEPTIANINDRA CIPTA

3. BAPAK DAN IBU KANDUNG

No Nama Tgl Lahir / umur Pekerjaan Keterangan

1 2 3 4 5

1 SOEPARJO - PURNA PNS ALMARHUM

2 RUSIAK RORO S.R 16-02-1934 - ALMARHUM

4. BAPAK DAN IBU MERTUA

 No Nama Tgl Lahir / umur Pekerjaan Keterangan

1 2 3 4 5

1 SOEWADJI 12-01-1942 PURNA PNS ALMARHUM

2 MARFUAH 29-03-1940 PURNA PNS ALMARHUM

5. SAUDARA KANDUNG

No Nama Jenis kelamin Tgl Lahir / umur Pekerjaan Keterangan

1 2 3 4 5 6

1 SUKISTANTO LAKI-LAKI 03-06-1973 SWASTA

6. SAUDARA KANDUNG ISTERI / SUAMI

No Nama Jenis kelamin Tgl Lahir / umur Pekerjaan Keterangan

1 2 3 4 5 6

1 DYAH PURWANINGSIH PEREMPUAN 6-2-1966 - -

2 SRI RAHAYU W PEREMPUAN 22-4-1968 - -

3 GATOT SETYAWAN LAKI-LAKI 27-3-1973 SWASTA -

4 WAHYU W PEREMPUAN 30-5-1978 - -

VII. KETERANGAN ORGANISASI

 1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah

Kedudukan dalam Dari tahun s/d Nama Pimpinan

No Nama organisasi Tempat
organisasi tahun organisasi
1 2 3 4 5 6
1 OSIS ANGGOTA 1983 S/D 1986 STM N. TUBAN AGUS SUYADI

2 PRAMUKA ANGGOTA 1983 S/D 1986 STM N. TUBAN AGUS SUYADI

2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi

Kedudukan dalam Dari tahun s/d Nama Pimpinan

No Nama organisasi Tempat
organisasi tahun organisasi
1 2 3 4 5 6

3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi Pegawai

Kedudukan dalam Dari tahun s/d Nama Pimpinan

No Nama organisasi Tempat
organisasi tahun organisasi
1 2 3 4 5 6
1992 S/D Drs. H. SUWITO
1 PGRI ANGGOTA SMK N.1 TUBAN
SEKARANG TULUS

4. Keanggotaan dalam PARPOL / GOLKAR

Kedudukan dalam Dari tahun s/d Nama Pimpinan

No Nama Parpol / Golkar Tempat
Parpol / Golkar tahun Parpol / Golkar
1 2 3 4 5 6

VIII. KETERANGAN
 SURAT KETERANGAN
No Nama Keterangan
1 2 3 4 5

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari
terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia
menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah.

Tuban, 9 April 2018

Yang membuat

ANANG SUCIPTO S.Pd

*) Coret yang tidak perlu

PERHATIKAN :
1. Harus ditulis dengan tangan sendiri, dengan huruf cetak, dan dengan tinta hitam.
2. Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut harus terbaca, kemudian yang benar
dituliskan diatas atau dibawahnya dan diparaf.