KEPUTUSAN KEPALA BADAN

KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 11 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 APRIL 2002

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Pas Foto
3 x 4 cm

I. KETERANGAN PERORANGAN

1. Nama Lengkap
RUSWITA YANTI, S.Pd

2. N.I.P
19910724 202012 2 011

3. Pangkat dan Golongan Ruang

Penata Muda/ III/a

Tempat Lahir / Tarap Basar

4. a. Tempat Lahir
Tgl. Lahir
b. Kabupaten / Hulu Sungai Tengah/ Barabai
Kota Lahir

c. Tgl. Lahir
24 Juli 1991

5. Jenis Kelamin Wanita

6. Agama
Islam

7. Status Perkawinan Kawin

Alamat -
8. a. Jalan
Rumah
b. Kelurahan / Desa
Pamatang Rt.002

c. Kecamatan
Banua Lawas

d. Kabupaten / Kota
Tabalong

e. Propinsi
Kalimantan Selatan

Keterangan 150 cm
9. a. Tinggi (cm)
Badan
b. Berat badan (Kg)
50 kg

c. Rambut
Lurus

d. Bentuk muka
Bulat

e. Warna kulit
Kuning Langsat

f. Ciri khas
-

g. Cacat tubuh
Tidak ada

10. Kegemaran (Hobby)

Membaca buku

* ) CORET YANG TIDAK PERLU

II. PENDIDIKAN
1. PENDIDIKAN DI DALAM DAN DI LUAR NEGERI

NAMA STTB/TANDA NAMA KEPALA SEKOLAH

NO. TINGKAT JURUSAN LULUS/TAHUN TEMPAT
PENDIDIKAN / DIREKTUR / DEKAN /
IJAZAH
PROMOTOR
1 2 3 4 5 6 7
SDN Tarap Basar 20-06-2002 HST (KAB) H. Musa
1. S.D
Paket B Ikhlas 02-10-2006 HST (KAB) Akhmad Tamzil, S. IP. MM
2. S.L.T.P
Berjuang
SMAN 1 Barabai 26-04-2010 HST (KAB) Drs. Rif’at, M. Pd
3. S.L.T.A

4. D-I

5. D-II

D-III/
6.
AKADEMI

7. D-IV
Universitas Terbuka 06-03-2018 Kota Prof. IDrs. Ojat Darojat, M.
8. S.1
(UT) Tangerang Bus., Ph. D
Selatan
(Kota)
9. S.2

10. S.3

11. Spesialis I

12. Spesialis II

Profesi
13
.................

2. KURSUS / LATIHAN DIDALAM DAN DILUAR NEGERI

LAMANYA
IJAZAH/TANDA
TGL/BL/TH
NO. NAMA/KURSUS/LATIHAN LULUS/SURAT TEMPAT KETERANGAN
S/D
KET (TH)
TGL/BL/TH
1 2 3 4 5 6
III.RIWAYAT PEKERJAAN
1. RIWAYAT KEPANGKATAN GOLONGAN RUANG PENGGAJIAN

SURAT KEPUTUSAN PERATURAN

GOL RUANG
BERLAKU GAJI YANG
NO. PANGKAT PENGGAJIAN
TMT POKOK PEJABAT NOMOR TGL DIJADIKAN
DASAR
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Penata III/a 01-12-2020 2.063.520, Bupati 813.3/230/ 15-12- Peraturan
Muda 00 Hulu BKPSDMD 2020 Daerah
Sungai /2020 Kabupaten
Tengah Hulu Sungai
Tengah No. 11
Tahun 2016.

2. Penata III/a 01-12-2021 2.579.400, Bupati 821.3/245/ 01-12- Peraturan

Muda 00 Hulu BKPSDMD 2021 Daerah
Sungai /2021 Kabupaten
Tengah Hulu Sungai
Tengah No. 11
Tahun 2016.

2. PENGALAMAN JABATAN / PEKERJAAN

MULAI GOL SURAT KEPUTUSAN

JABATAN/ GAJI
NO. DAN RUANG
PEKERJAAN POKOK PEJABA NOMOR TANGGAL
SAMPAI GAJI
T
1 2 3 4 5 6 7 8

1. Guru Honorer 18 Juli 2016 Rp 300,000,00 Kepala 421/05/SDN- 18-07-2016

Sekolah 07.7/
sampai 23 Komite/2016
Agustus
2018

2. Guru Honorer 24 Agustus Rp. 300.000,00 Kepala 421/05/ 24-08-2018

Sekolah SD.0008.8/
sampai 31 Komite/2018
Desember
2018

Rp. 400.000,00 800/06/SD/7-

3. Guru Honorer 1 Januari Kepala 02-01-2019
15/
2019 Sekolah KOMITE/
sampai 30 2019
November
2020
IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN
NAMA BINTANG/SATYALENCANA NAMA NEGARA/INSTANSI
NO. TAHUN PEROLEHAN
PENGHARGAAN YANG MEMBERI
1 2 3 4

V. PENGALAMAN KE LUAR NEGERI

TUJUAN YANG
NO. NEGARA LAMANYA
KUNJUNGAN MEMBIAYAI
1 2 3 4 5

VI. KETERANGAN KELUARGA

1. ISTRI / SUAMI

TEMPAT TANGGAL TANGGAL

NO. NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
LAHIR LAHIR MENIKAH
1 2 3 4 5 6 7
1. ALFIAN ROSYADI TABALONG 11-01-1992 25-09-2015 WIRASWASTA
2. ANAK

JENIS TEMPAT TANGGAL SEKOLAH/

NO. NAMA KETERANGAN
KELAMIN LAHIR LAHIR PEKERJAAN
1 2 3 4 5 6 7
1. MUHAMMAD ZAIDAN LAKI-LAKI HULU SUNGAI 06-01-2017 SEKOLAH TK ANAK KE 1 (SATU)
AKBAR TENGAH

2. HANA ZAIDA PEREMPUAN HULU SUNGAI 13-08-2020 BELUM ANAK KE 2 (DUA)

HUMAIRA TENGAH SEKOLAH

a. BAPAK DAN IBU KANDUNG

TANGGAL
NO. NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
LAHIR/UMUR
1 2 3 4 5
1. MUHAMMAD 25-05-1965/57 TAHUN PNS AYAH
SUPERAWI
2. TASLIAH 19-06-70/52 TAHUN MENGURUS RUMAH IBU
2 TANGGA

b. BAPAK DAN IBU MERTUA

TANGGAL
NO. NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
LAHIR/UMUR
1 2 3 4 5
1. M. MARKABI 03-09-1960/62 TAHUN PENSIUNAN PNS AYAH MERTUA
2. MARIA OLFAH 03-06-1970/52 TAHUN PNS IBU MERTUA

c. SAUDARA KANDUNG

TGL.
NO. NAMA JENIS KELAMIN PEKERJAAN KETERANGAN
LAHIR/UMUR
1 2 3 4 5 6
 2. KETERANGAN ORGANISASI
a. SEMASA MENGIKUTI PENDIDIKAN PADA SLTA KE BAWAH

NAMA KEDUDUKAN DALAM DALAM NAMA PEMIMPIN

NO. TEMPAT
ORGANISASI ORGANISASI TH S/D TH ORGANISASI
1 2 3 4 5 6

b. SEMASA MENGIKUTI PENDIDIKAN PADA PERGURUAN TINGGI

NAMA KEDUDUKAN DALAM DALAM TH NAMA PEMIMPIN

NO. TEMPAT
ORGANISASI ORGANISASI S/D TH ORGANISASI
1 2 3 4 5 6

c. SESUDAH SELESAI PENDIDIKAN DAN ATAU SELAMA MENJADI PEGAWAI

NAMA KEDUDUKAN DALAM DALAM TH NAMA PEMIMPIN

NO. TEMPAT
ORGANISASI ORGANISASI S/D TH ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
- - - - - -
3. KETERANGAN LAIN-LAIN

SURAT KETERANGAN
NO. NAMA KETERANGAN PEJABAT NOMOR TANGGAL
1 2 3 4 5
MUGIYONO SKCK/3980/XI/ 05-11-2020
1. KETERANGAN KELAKUAN BAIK YAN.2.3/2020/
SAT INTELKAM
RESMILASARI/ 441/1856/RSUD- 07-11-2020
2. KETERANGAN BERBADAN SEHAT DANU SAPUTRA Yan
Kes/2020/441/185
8/RSUD-Yan-
Kes/2020

3. KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

-

Demikianlah daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat
keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala
tindakan yang diambil oleh Pemerintah.

BARABAI, 18 Oktober 2022

Yang membuat,

RUSWITA YANTI

PERHATIAN :

a. Harus ditulis dengan tangan sendiri dengan huruf cetak dan dengan tinta hitam.
b. Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca kemudian yang benar
ditulis diatas atau dibawahnya dan diparaf.
c. Kolom yang kosong diberi tanda.