DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN

1. Nama Lengkap FERDINAND MANGUNDAP

2. NIP 19630405 199803 1 003

3. Pangkat dan Golongan / Ruang PEMBINA/IV B

4. Tempat Lahir / Tanggal Lahir MANADO 5 APRIL 1963

5. Jenis Kelamin LAKI-LAKI

6. Agama KRISTEN PROTESTAN

7. Status Perkawinan Kawin

8. Alamat rumah a. Jalan JL. RAYA PINASUNGKULAN

b. Kelurahan / Desa PINASUNGKULAN

c. Kecamatan MODOINDING

d. Kabupaten / Kota MINAHASA SELATAN

e. Propinsi SULAWESI UTARA

9. Keterangan badan a. Tinggi (cm) 168

b. Berat Badan (kg) 72

c. Rambut LURUS

d. Bentuk muka OVAL

e. Warna kulit SAWO MATANG

f. Ciri - ciri khas

g. Cacat tubuh

10. Kegemaran (Hobby) MUSIK

x ) coret yang tidak perlu

1
II. PENDIDIKAN

1. Pendidikan di Dalam dan Luar Negeri

NAMA KEPALA
STTB / TANDA
NAMA SEKOLAH /
NO TINGKAT JURUSAN LULUS / IJAZAH TEMPAT
PENDIDIKAN DIREKTUR / DEKAN
TAHUN
PROMOTOR
1 2 3 4 5 6 7
1. SD SD RK 13 - 10 DESEMBER MANADO F. KAPOH
MANADO 1974
2. SLTP SMP LAB. IKIB - 8 DESEMBER MANADO DRS A.RUNTU
MANADO 1977
3. SLTA SMA LAB. IKIB IPA 25 APRIL 1981 MANADO DRS J ANTOU
MANADO
4. DI
5. D II
6. D III / AKADEMI
7. D IV
8. S1 KEDOKTERAN DOKTER 27 FEBRUARI MANADO DR.J.W. SIAGIAN
UNSRAT UMUM 1992
MANADO
9. S2
10. S3
11. Spesialis I
12. Spesialis II
Profesi DOKTER UMUM
13.
.........................

2. Kursus / Latihan di Dalam dan Luar Negeri

LAMANYA/TGL/ IJAZAH / TANDA LULUS

NAMA / KURSUS /
NO BLN/THN/S/D/ / SURAT KETERANGAN TEMPAT KETERANGAN
LATIHAN
TGL/BLN/THN TAHUN
1 2 3 4 5 6
1. PRAJABATAN 12 OKTOBER 1998 PROVINSI
1998-2 DESEMER TIMUR -
1998 TIMUR
2.
3.
4.

2
III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat Kepangkatan Golongan / Ruang Penggajian

BERLAKU PERATURAN
GOL / RUANG TERHITUNG GAJI SURAT KEPUTUSAN YANG
NO PANGKAT
PENGGAJIAN MULAI POKOK DIJADIKAN
TANGGAL PEJABAT NOMOR TANGGAL DASAR
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1. CPNS III/A 01 MARET 203.120 MENKES KP.00.02. 20 JUNI KEPUTUSAN
1998 RI 2.416360 1998 MENKES RI
2 PENATA III/A 01 APRIL 266.600 MENKES KP.00.03. 24 MARET KEPUTUSAN
MUDA 1998 RI 4.1.1580 1999 MENKES RI
3 PENATA III/b 01 APRIL R.M
MUDA Tkt. I 2002 LUNTUN
GAN
4 PENATA III/C 01 APRIL 1.075.100 R.M 823.3/003/ 18 MARET
2004 LUNTUN BKD/III/ 2004
GAN 2004
5 PENATA Tkt. III/d 01 APRIL 1.317.600 R.M 823.2:/003 24 APRIL
I 2006 LUNTUN /BKD/IV 2006
GAN 2006
6 PEMBINA IV/a 01 OKTOBER 1.954.500 S.H 823.4/ 14
2008 SARUND BKD/SK/ OKTOBER
AJANG 258/2008 2008
7 PEMBINA IV/b 01 April 2019 4.416.700 OLLY 823.4/ 15 MARET
Tkt.I DONDO BKD/SK/ 2019
KAMBEY 04/2019

2. Pengalaman Jabatan / Pekerjaan

MULAI
JABATAN / GOL / RUANG GAJI SURAT KEPUTUSAN
NO DAN
PEKERJAAN PENGGAJIAN POKOK
SAMPAI
PEJABAT NOMOR TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8
1

3
IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

NAMA BINTANG / SATYA LENCANA NAMA NEGARA / INSTANSI

NO TAHUN PEROLEHAN
PENGHARGAAN YANG MEMBERI
1 2 3 4

V. PENGALAMAN KE LUAR NEGERI

NO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI

1 2 3 4 5

VI. KETERANGAN KELUARGA

1. Isteri / Suami

TEMPAT TANGGAL TANGGAL

NO NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
LAHIR LAHIR NIKAH
1 2 3 4 5 6 7
1. TREISYE MAWEY MODOINDIN 28 AGUSTUS 29 JUNI 1987 MRT ISTRI
G 1996

2. Anak

TEMPAT TANGGAL TANGGAL

NO NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
LAHIR LAHIR NIKAH
1 2 3 4 5 6 7
1. GLEEN MANGUNDAP MANADO 02 BELUM DOKTER
NOPEMBER MENIKAH RUMAH
1988 SAKIT
2. GLEDIS MANGUNDAP IMANDI 01 MARET BELUM MAHASISWA
1998 MENIKAH
3.
4

4
 3. Bapak dan Ibu Kandung

NO NAMA TANGGAL LAHIR / UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5
1. HENRIK MANGUNDAP ALMARHUM
2. EMI LIEN MAMESAH ALMARHUMAH

4. Bapak dan Ibu Mertua

NO NAMA TANGGAL LAHIR / UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5
1. ALEX MAWEY ALMARHUM
2. BEATRIKS KUSOY 83 MRT HIDUP

5. Saudara Kandung

JENIS TEMPAT
NO NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
KELAMIN LAHIR / UMUR
1 2 3 4 5 6
1. WELLY MANGUNDAP PRIA JAKARTA/75 Thn TUKANG
2 HENRIKA MANGUNDAP PEREMPU MANADO/70 Thn Pensiunan ASN
AN
3 KORNELES MANGUNDAP PRIA MANADO/67 Thn SWASTA
4 ROSALINA MANGUNDAP PEREMPU MANADO/65 THN PENSIUNAN
AN BUMN
5 APRIANUS M,ANGUNDAP PRIA MANADO/63 THN SWASTA

VII. KETERANGAN ORGANISASI

1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah

KEDUDUKAN DALAM THN NAMA PIMPINAN

NO NAMA ORGANISASI TEMPAT
DALAM ORGANISASI S/D THN ORGANISASI
1 2 3 4 5 6

5
 2. Semasa mengikuti pendidikan pada Perguruan Tinggi

KEDUDUKAN DALAM THN NAMA PIMPINAN

NO NAMA ORGANISASI TEMPAT
DALAM ORGANISASI S/D THN ORGANISASI
1 2 3 4 5 6

3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi Pegawai Negeri Sipil

KEDUDUKAN
DALAM THN NAMA PIMPINAN
NO NAMA ORGANISASI DALAM TEMPAT
S/D THN ORGANISASI
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6

6
VIII. KETERANGAN LAIN – LAIN

SURAT KETERANGAN
NO NAMA KETERANGAN TANGGAL
PEJABAT NOMOR
1 2 3 4 5

1. KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

2. KETERANGAN BERBADAN SEHAT

3. KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan
yang tidak benar, saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yanng diambil oleh
Pemerintah.

Modoinding, 27 Juni 2022

Yang membuat,

( dr. FERDINAND MANGUNDAP )

PERHATIAN :
1. Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf kapitaal / balok dan tinta hitam
2. Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca kemudian yang benar
dituliskan diatas atau dibawahnya dan paraf
3. kolom yang kosong diberi tanda

7
8