LAMPIRAN 2 : PERATURAN BADAN

KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 13 A TAHUN 2006
TANGGAL : 27 MARET 2006

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Pas Photo
Hitam Putih
3 x 4 cm

I. KETERANGAN PERORANGAN
1. NAMA LENGKAP drg. Doni, MPH JUBIL
2. NIP 19800319 201101 1 005

3. PANGKAT DAN GOLONGAN RUANG PENATA MUDA TKT.I ( III/B)

4. TEMPAT LAHIR / TGL LAHIR BANYUMAS / 19 MARET 1980

5. JENIS KELAMIN PRIA / WANITA

6. AGAMA KATOLIKISLAM
7. STATUS PERKAWINAN BELUM KAWIN/KAWIN/JANDA/DUDA
a. JALAN JLN. ADE IRMA NO.22
b. KELURAHAN/DESA KELAPA LIMA
8. ALAMAT RUMAH c. KECAMATAN KELAPA LIMA
d. KABUPATEN/KOTA KUPANG
e. PROVINSI NUSA TENGGARA TIMUR
f. TINGGI (Cm) 183
g. BERAT BADAN (Kg) 92
h. RAMBUT HITAM LURUS
KETERANGAN
9. i. BENTUK MUKA OVAL
BADAN
j. WARNA KULIT SAWO MATANG
k. CIRI-CIRI KHAS BERKACA MATA
l. CACAT TUBUH -

13 KETERANGAN (HOBBY) MEMBACA, INTERNET, NONTON

II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri

NAMA KEPALA
STTB/TANDA
SEKOLAH/DIREKT
NO TINGKAT NAMA PENDIDIKAN JURUSAN LULUS/IJAZAH TEMPAT
UR/DEKAN
TAHUN
PROMOTIR
1 2 3 4 5 6 7
1 SD SDN SIDAMULYA 1 - 22 MEI 1992 KEMRANJEN SUHENDAH
2 SLTP SMPN KEMRANJEN - 2 JUNI 1995 KEMRANJEN SOEKIROEN S
3 SLTA SMUN 1 PURWOKERTO IPA 23 MEI 1998 PURWOKERTO MISNO SUGRIWO, BA
4 D.1
5 D.2
6 D.3/ AKADEMI
7 D. 4
S.1 KEDOKTERAN AVI SAVITRI S,
8 UNIVERSITAS INDONESIA GIGI
24 JANUARI 2002 JAKARTA
drg.,Sp.PM
S.2 MAGISTER Prof.Dr.dr.Teguh
9 UNIVERSITAS GAJAH MADA MANAJEMEN 26 OKTOBER 2015 YOGJAKARTA Aryandono,
RUMAH SAKIT Sp.B.(K)Onk
10 S.3
11 Spesialis I
12 Spesialis II
Profesi KEDOKTERAN
13 UNIVERSITAS INDONESIA GIGI
5 FEBRUARI 2005 JAKARTA Drg. Sri Angky, Ph.D

2. Kursus / Latihan di Dalam dan di Luar Negeri

LAMANYA/TGL/B IJAZAH/TANDA LULUS
NAMA / KURSUS /
NO LN/THN/S/D SURAT KETERANGAN TEMPAT KETERANGAN
LATIHAN
TGL/BLN/THN TAHUN
1 2 3 4 5 6
- - - - - -

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat Kepangkatan Golongan Ruang Pengajian

BERLAKU SURAT KEPUTUSAN

GOLONGAN
TERHITUNG GAJI PERATURAN YANG
NO PANGKAT RUANG
MULAI POKOK PEJABAT NOMOR TGL DIJADIKAN DASAR
PENGAJIAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1. Penata III/b 1 SEPTEMBER Rp.2.151.400- WALIKOTA BKD.813/1 29 UU No.64 th 1958
2012 KUPANG 274/D/VIII/ Agust
Muda Tk.1
2012 us
2012
2. Penata III/b 1 JANUARI 2014 Rp.2.424.700, WALIKOTA BKD.823/2 23
KUPANG
Muda Tk.1 790/D/XII/ Des UU No.43 th.1999
2013 2013

2. Pegalaman Jabatan / Pekerjaan

MULAI SURAT KEPUTUSAN

GOL. RUANG GAJI
NO PEKERJAAN JABATAN DAN PENGGAJIAN TGL
POKOK PEJABAT NOMOR
SAMPAI
1 2 3 4 4 5 6 7 8
1. World Vision - TB Program 11/2004 General - 3 Juni 2006
NGO District 03/2007 - Rp.5.500.000,- Manager
Coordination
2. Wahana Visi Health 03/2007- General - 1 April
- Rp.6.420.000,-
Indonesia - NGO Coordinator 03/2008 Manager 2007
3. Dokter Gigi PTT Dokter Gigi 06/2008- Kepmenkes KP.01.02.1.2. 21 Mei
- Rp.1.530.000,-
05/2009 02093 2008
4. UNFPA (UN) Provincial 06/2009- Kepala Bappeda Bap.045.1.2/S 18 Januari
Bappeda Prov. Program Manager 12/2010 - Rp.10.642.280- Prov. NTT Kr.57/2010 2010
NTT
 IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN
NAMA BINTANG/STYA TAHUN NAMA NEGARA/INSTANSI YANG
No
LENCANA/PENGHARGAAN PEROLEHAN MEMBERI
1 2 3 4
- - - -

V. PENGALAMAN
1. Kunjungan ke Luar Negeri
YANG
NO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA
MEMBIAYAI
1 2 3 4 5
- - - - -

VI. KETERANGAN KELUARGA

1. ISTRI / SUAMI
TEMPAT TANGGAL TANGGAL KETER
NO NAMA PEKERJAAN
LAHIR LAHIR MENIKAH ANGAN
1 2 3 4 5 6 7

dr. Luz Maria Goretti

1. NGADA 19-01-1977 15-09-2006
Bai Wea, M.Sc., Sp.PK
PNS -

2. ANAK
TEMPAT TANGGAL TANGGAL
NO NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
LAHIR LAHIR NIKAH
1. DOMINIQUE KUPANG 26-06-2007 - PELAJAR ANAK KANDUNG
KEISHA
ANNABEL

3. Bapak dan Ibu Kandung

NO NAMA TGL LAHIR / UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1. DARYONO HADI 13-10-1949 67 PENSIUNAN AYAH

SUTOYO PNS KANDUNG
2. THERESIA 21-05-1960 - - MENINGGAL
TRISYATI
 4. Bapak dan Ibu Mertua

NO NAMA TGL LAHIR / UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1. DRS. PIET J. 28-02-1946 70 PENSIUNAN BAPAK

NUWA WEA PNS MERTUA
2. MARIA THERESIA 06-02-1954 62 IBU RUMAH IBU MERTUA
ASENG TANGGA

5. Saudara Kandung
JENIS TGL LAHIR /
NO NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
KELAMIN UMUR
1. ANISYA DARYONO PEREMPUAN 29-08-1983 / 33 IBU RUMAH -
TH TANGGA
2. DEDI IRAWAN LAKI-LAKI 07-12-1987 / 29 PEGAWAI
GANDI PRASETYO TH SWASTA

VII. KETERANGAN ORGANISASI

1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah

KEDUDUKAN NAMA
NAMA DALAM TH
NO DALAM TEMPAT PIMPINAN
ORGANISASI S.D TH
ORGANISASI ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
1. OSIS - SLTP ANGGOTA 1992 - 1995 KEMRANJEN
2. OSIS - SMU ANGGOTA 1995 - 1998 PURWOKERTO

2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi

KEDUDUKAN
DALAM NAMA PIMPINAN
NO NAMA ORGANISASI DALAM TEMPAT
TH S.D TH ORGANISASI
ORGANISASI
1. KOMUNITAS WAKIL KETUA 2003 2004 JAKARTA SAMSON
MAHASISWA KATOLIK DATUBARA
(KUKSA) UNIV.
INDONESIA FKG

2. KUKSA FKG UI ANGGOTA 1998 - 2002 JAKARTA

 3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai
KEDUDUKAN
DALAM NAMA PIMPINAN
NO NAMA ORGANISASI DALAM TEMPAT
TH S.D TH ORGANISASI
ORGANISASI
PERSATUAN DOKTER
1. GIGI INDONESIA (PDGI) KETUA 2011 - 2013 KUPANG DRG. DONI
CABANG NTT
DRG. RETNOWATI,
2. PDGI CABANG NTT SEKERTARIS 2008 - 2011 KUPANG
M.Kes
KONSIL KEDOKTERAN 2006 -
3. ANGGOTA JAKARTA -
INDONESIA SEKARANG

VIII. KETERANGAN
SURAT KEPUTUSAN
NO NAMA KETERANGAN
PEJABAT NOMOR TANGGAL

2. KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

3. KETERANGAN BERBADAN SEHAT

4. KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian
hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta
bersedia menerima tindakan yang diambil oleh pemerintah.

Kupang, 23 Mei 2016

Yang Membuat

Drg. Doni, MPH

Perhatian :
1. Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf cetak/balok dengan tinta hitam
2. Jika ada yang salah harus di coret, yang dicoret tersebut tetap terbaca kemudian yang benar
ditulis di atas atau dibawahnya dan diparaf
3. Kolom yang kosong diberi tanda.