DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN

1. Nomor Induk Kependudukan (NIK) 3372034311940001

2. Nama NOVIANTI PUTRI DWI SETYANI, S.Pd

*)

3. Kabupaten/ Kota Tempat Lahir SURAKARTA

*)

4. Tanggal Lahir 3 NOVEMBER 1994

*)
5. Jenis Kelamin PEREMPUAN
6. Agama/ Aliran Kepercayaan ISLAM
7. Status Perkawinan BELUM KAWIN
8. E-mail noviantisetyani94@gmail.com
9. Nomor Telepon/ Handphone 081236570188
a. Jalan PARANGKUSUMO
b. Kelurahan/Desa PAJANG
10
Alamat c. Kecamatan LAWEYAN
.
d. Kabupaten/Kota SURAKARTA
e. Provinsi JAWA TENGAH
a. Tinggi (cm) 150
b. Berat Badan (kg) 62
c. Rambut LURUS
11 Keterangan
d. Bentuk Muka OVAL
. Badan
e. Warna Kulit KUNING LANGSAT
f. Ciri Khas TAHI LALAT DI ALIS KIRI
g. Cacat Tubuh -
12
Kegemaran (Hobby) MEMASAK
.
*) Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan hurup Kapital/ balok dan tinta hitam
II. PENDIDIKAN

1. Pendidikan di dalam dan luar negeri

Nama Sekolah/ STTB/ IJAZAH Gelar

No Tingkat Akreditasi Tempat
Perguruan Tinggi Nomor Tanggal Pejabat Penandatangan Depan Belakang
1 SD SD NEGERI SAMPANGAN A SURAKARTA DN-03 Dd 0615296 26 JUNI SUDASMI, B.A
- -
2006 (KEPALA SEKOLAH)
2 SMP SMPN 4 SURAKARTA A SURAKARTA DN-03 Dl 0318855 20 JUNI Drs. H. DJOKO
2009 WARSITO, BBA - -
(KEPALA SEKOLAH)
3 SMA SMAN 4 SURAKARTA A SURAKARTA DN-03 Ma 0006299 26 MEI Drs. UNGGUL
2012 SUDARMO, M.Pd - -
(KEPALA SEKOLAH)
4 PT UNIVERSITAS SEBELAS A SURAKARTA 861/R/UN27.02/S1/2016 14 JULI Prof. Dr. RAVIK
MARET 2016 KARSIDI, M.S.
(REKTOR)
- S.Pd
Prof. Dr. JOKO
NURKAMTO, M.Pd
(DEKAN)

2. Kursus/ Latihan di dalam dan luar negeri

Lamanya
No Nama Kursus/ Latihan Nomor Tempat Institusi Penyelenggara
Tanggal Mulai Tanggal Selesai
PEMBINA PRAMUKA MAHIR TINGKAT GERAKAN PRAMUKA KWARTIR
1 29 JUNI 2013 4 JULI 2013 BC.04/13.21/KMD/11.31/VII/2013 SURAKARTA
DASAR CABANG 11.31 (PUSDIKLATCAB)
III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat Kepangkatan dan Golongan ruang penggajian

Masa Kerja Surat Keputusan

No Instansi/ Perusahaan Jabatan Tanggal Tanggal Gaji Pokok Pejabat
Nomor Tanggal
Mulai Selesai Penandatangan
18 JULI TRI JOKO
1 SDN SAMPANGAN GURU 1 JULI 2016 Rp 600.000,00 109/SD26/VII/2016
2016 HARYANTO, S.Pd.
3 JANUARI TRI JOKO
2 SDN SAMPANGAN GURU 1 JULI 2016 Rp 600.000,00 422/SD26/I/2017
2017 HARYANTO, S.Pd.
TRI JOKO
3 SDN SAMPANGAN GURU 1 JULI 2016 Rp 600.000,00 422/046/SD26/VII/2017 JULI 2017
HARYANTO, S.Pd.
30 JUNI 18 JULI TRI JOKO
4 SDN SAMPANGAN GURU 1 JULI 2016 Rp 600.000,00 422/046/SD26/I/2018
2018 2016 HARYANTO, S.Pd.

IV. TANDA JASA/ PENGHARGAAN

Surat Keputusan Tahun

No Nama Bintang/ Lencana Penghargaan Nama Negara/ Instansi yang memberikan
Nomor Tanggal Perolehan

V. RIWAYAT KELUARGA

1. Isteri/ Suami

Tanggal
Tempat,
Pekerjaan/ Perusahaan/ Status Akte Nikah/ Menikah/ Status
No NIK NIP **
NAMA Tanggal
Posisi Jabatan Institusi Perkawinan Akte Cerai Cerai/ Hidup
Lahir
Meninggal
 2. Anak

Tempat, Tanggal Pekerjaan/ Perusahaan/ Status

No NIK NIP** NAMA
Lahir Posisi Jabatan Institusi Hidup

3. Orangtua Kandung

Tempat, Pekerjaan/ Posisi Perusahaan/ Status

No NIK NIP** NAMA
Tanggal Lahir Jabatan Institusi Hidup
- SUWARNO SURAKARTA,
MENINGGAL
1 - 12 AGUSTUS - -
DUNIA
1960
- WIWIK SURYANI SURAKARTA,
25
2 3372036512670002 WIRASWASTA - HIDUP
DESEMBER
1967
 4. Saudara Kandung

Tempat, Tanggal Pekerjaan/ Posisi Perusahaan/ Status Status

No NIK NIP** NAMA
Lahir Jabatan Institusi Perkawinan Hidup
SURAKARTA, BELUM
1 3372031205890002 198905122010121003 NOVRA EKA SETYAWAN PNS DJP HIDUP
12 MEI 1989 KAWIN

5. Bapak/ Ibu Mertua

Tempat, Tanggal Pekerjaan/ Posisi Perusahaan/ Status Status

No NIK NIP** NAMA
Lahir Jabatan Institusi Perkawinan Hidup

VI. KETERANGAN ORGANISASI

Masa Kerja PEMIMPIN

No NAMA ORGANISASI JABATAN ORGANISASI Tempat
ORGANISASI
Tanggal Mulai Tanggal Selesai
VII. KETERANGAN LAIN- LAIN

SURAT KETERANGAN
NO NAMA KETERANGAN
NOMOR TANGGAL PEJABAT
1. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN SKCK/YANMAS/00006/I/YAN.2.3/2019/INTELKAM 2 JANUARI 2019 BOWO HARYANTO
2. SURAT KETERANGAN SEHAT
SURAT KETERANGAN SEHAT JASMANI 440/8054/12/2018 31 DESEMBER 2018 dr. HASANUDIN
dr. MARIA RINI INDIARTI,
SURAT KETERANGAN SEHAT ROHANI 441.3/8053/12/2018 31 DESEMBER 2018
Sp.KJ.M.Kes
dr. MARIA RINI INDIARTI,
3. SURAT KETERANGAN BEBAS NAPZA 354/8052/12/2018 31 DESEMBER 2018
Sp.KJ.M.Kes
4. KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka pengadilan
serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah.

SURAKARTA, 31 DESEMBER 2018

Yang membuat

Materai 6000

(NOVIANTI PUTRI DWI SETYANI, S.Pd)

PERHATIAN :
1. Pada bagian *) Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan hurup Kapital/ balok dan tinta hitam.
2. Pada bagian **) diisi hanya jika CPNS/PNS/Pensiunan PNS.
3. Tidak boleh ada coretan / tip-ex
4. Kolom yang kosong diberi tanda : “ – “
5. Formulir ini dapat di unduh, terkait besar-kecil kolom bisa disesuaikan dengan tulisan tangan masing-
masing
6. Setelah diunduh, untuk kalimat di ”PERHATIAN” ini segera dihapus, yang di cetak tanpa tulisan ini