DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN
1. Nomor Induk Kependudukan (NIK) 3578112405880002
2. Nama MOCHAMAD TAUKIT

*)
3. Kabupaten/Kota Tempat Lahir SURABAYA

*)
4. Tanggal Lahir 24 MEI 1988

*)
5. Jenis Kelamin LAKI-LAKI
6. Agama/Aliran Kepercayaan ISLAM
7. Status Perkawinan BELUM KAWIN
8. E-mail ABITAUKIT88@GMAIL.COM
9. Nomor Telepon/Handphone 082226023460 / 083830943646
10. Alamat a. Jalan KAPASARI PEDUKUHAN 9/21
b. Kelurahan/Desa TAMBAKREJO
c. Kecamatan SIMOKERTO
d. Kabupaten/Kota SURABAYA
e. Provinsi JAWA TIMUR
11. Keterangan a. Tinggi (cm) 169 CM
b. Berat Badan (kg) 85 KG
Badan
c. Rambut LURUS
d. Bentuk Muka BULAT
e. Warna Kulit SAWO MATANG
f. Ciri Khas
g. Cacat Tubuh -
12. Kegemaran (Hobby) JALAN-JALAN DAN BERNYANYI
*) Ditulis dengan huruf Kapital/Balok dan tinta hitam
II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di dalam dan luar negeri
STTB/IJAZAH Gelar
Nama Sekolah /
No Tingkat Akreditasi Tempat Pejabat
Perguruan Tinggi Nomor Tanggal Depan Belakang
Penandatangan
1 SD SDN TAMBAKSARI A JALAN MUNDU NO. 04 Dd 0010145 29 JUNI KEPALA - S.PD.
I/157 SURABAYA 35 SURABAYA 2001 SEKOLAH
ISNAENAH
2 SMP SMP NEGERI 37 A JALAN KALIANYAR DN-05 DI 28 JUNI KEPALA DRS. M.SI.
SURABAYA NO. 18-20 0910442 2004 SEKOLAH
SURABAYA H. DONIEK
MUDJONO
3 SMA SMA NEGERI 9 A JALAN WIJAYA DN-05 Ma 12 JUNI KEPALA DRS. MM.
SURABAYA KUSUMA NO. 48 0187957 2007 SEKOLAH
SURABAYA H. IBNU HAJAR
4 S-1 PENDIDIKAN B JALAN LIDAH 13.01281.13 29 MEI REKTOR: PROF. M.PD.
BAHASA DAN WETAN SURABAYA 2013 MUCHLAS DR.
SASTRA JAWA SAMANI
UNESA DEKAN: PROF. M.A.
SETYA YUWANA DR.
5 S-2 PENDIDIKAN B JALAN KETINTANG 2153044 16 JUNI REKTOR: PROF. M.S.
BAHASA DAN NO. 30 SURABAYA 2015 WARSONO DR.
SASTRA INDONESIA- DIREKTUR: PROF. PH.D.
DAERAH, PROGRAM I KETUT
PASCASARJANA BUDAYASA
UNESA

2. Kursus / latihan di dalam dan luar negeri

Lamanya
No Nama Kursus / Latihan Tanggal Mulai Tanggal Nomor Tempat Institusi Penyelenggara
Selesai
- - - - - - -
III. RIWAYAT PEKERJAAN
1. Riwayat Kepangkatan dan Golongan ruang penggajian
Masa Kerja Surat Keputusan
Instansi /
No Jabatan Tanggal Tanggal Gaji Pokok Pejabat
Perusahaan Nomor Tanggal
Mulai Selesai Penandatangan
1 SMA NEGERI 9 GURU MATA 11 JULI 30 JUNI RP 188.45/2677.a/ 11 JULI 2016 KEPALA SEKOLAH
SURABAYA PELAJARAN 2016 2017 3.000.000,00. 436.5.6.1.209/ DRS. H. MOCH.
MULOK 2016 SHADALI, MM.PD.
BAHASA
JAWA
2 SMA NEGERI 9 GURU MATA 17 JULI 30 JUNI RP 800/2991.a/ 17 JULI 2017 KEPALA SEKOLAH
SURABAYA PELAJARAN 2017 2018 3.000.000,00. 101.9.1.9/2017 DRS. H. MOCH.
MULOK SHADALI, MM.PD.
BAHASA
JAWA
3 SMA NEGERI 9 GURU MATA 17 JULI 29 JUNI RP 800/158.a/ 16 JULI 2018 KEPALA SEKOLAH
SURABAYA PELAJARAN 2018 2019 3.000.000,00. 101.9.1.9/2018 DRS. H. MOCH.
MULOK SHADALI, MM.PD.
BAHASA
JAWA

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

Surat Keputusan
Nama Bintang / Lencana Tahun
No Nama Negara /Instansi yang memberikan
Penghargaan Nomor Tanggal Perolehan
- - - - - -

V. RIWAYAT KELUARGA
1. Istri / Suami
Tanggal
Pekerjaan /
Tempat, Status Akad Nikah Menikah / Status
No NIK NIP** NAMA Posisi
Tanggal Lahir Perkawinan / Akte Cerai Cerai / Hidup
Jabatan
Meninggal
- - - - - - - - - -
2. Anak
Pekerjaan /
Tempat, Perusahaan / Status
No NIK NIP** NAMA Posisi
Tanggal Lahir Institusi Hidup
Jabatan
- - - - - - - -

3. Orang Tua Kandung

Pekerjaan /
No NIK NIP** NAMA Tempat, Tanggal Lahir Perusahaan / Institusi Status Hidup
Posisi Jabatan
1 3578113006450033 510035322 IKSAN SUJONO JOMBANG, 30 JUNI PENSIUNAN KANTOR KELURAHAN MENINGGAL
(ALM) 1945 PNS KREMBANGAN UTARA DUNIA
SURABAYA
2 3578117006550068 MARDIJAH SIDOARJO, 30 JUNI IBU RUMAH - HIDUP
1955 TANGGA

4. Saudara Kandung

Tempat, Pekerjaan / Status

No NIK NIP** NAMA Perusahaan / Institusi
Tanggal Lahir Posisi Jabatan Hidup
1 3578110707730007 19730707 199803 1 ISMONO Surabaya, PNS AL DENMAKO HIDUP
006 7 Juli 1973 KODIKLATAL
2 3578110703790003 - BAMBANG PUTRO Surabaya, WIRASWASTA - HIDUP
WIJONO 7 Maret 1979
3 3578111408810004 - BAGUS UMAR Surabaya, 14 WIRASWASTA - HIDUP
FARUKH Agustus
1981

5. Bapak / Ibu Mertua

Tempat, Pekerjaan / Status

No NIK NIP** NAMA Perusahaan / Institusi
Tanggal Lahir Posisi Jabatan Hidup
- - - - - - - -
VI. KETERANGAN ORGANISASI
Masa Kerja
No Nama Organisasi Jabatan Organisasi Tanggal Tanggal Tempat Pimpinan Organisasi
Mulai Selesai
1 OSIS SMP NEGERI 37 KETUA OSIS 2002 2003 SMP NEGERI 37 DRS. MUKTI WIBAWA
SURABAYA SURABAYA
2 OSIS SMA NEGERI 9 ANGGOTA OSIS 2004 2005 SMA NEGERI 9 DIDIT BAMBANG
SURABAYA SURABAYA SUWARNO, S.PD.

VII. KETERANGAN LAIN-LAIN

Surat Keterangan
No Nama Keterangan
Nomor Tanggal Pejabat
1 Surat Keterangan Catatan SKCK/YANMAS/361/I/2019/Satintelkam 2 JANUARI
a.n. KAPOLRESTABES SURABAYA
Kepolisian (SKCK) 2019
KEPALA KESATUAN INTELIJEN
KEAMANAN:
MUHAMMAD BADERI, S.I.K.
2 Surat Keterangan Jasmani 400/48089/436.8.7/2/2019 3 JANUARI DOKTER KLINIK UMUM
Sehat 2019 dr. AYU LELIANA DEWI
Rohani 400/481123/436.8.7/2/2019 4 JANUARI DOKTER KLINIK KESEHATAN JIWA
2019 dr. DIAN SITA HAPSARI, Sp.KJ.
3 Surat Keterangan Bebas NAPZA 400/481164/436.8.7/2/2019 4 JANUARI DOKTER PENANGGUNG JAWAB
2019 dr. DIAN SITA HAPSARI, Sp.KJ.
4 Keterangan Lain yang Dianggap HASIL LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK RSUD BHAKTI DHARMA HUSADA SURABAYA.
Perlu
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat keterangan palsu yang tidak benar, saya
bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh instansi Pemerintah.

………………, ……………………
Yang Membuat

(……………………………………)

PERHATIAN :
1. Pada bagian *) harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf Kapital/Balok dan tinta hitam.
2. Pada bagian **) diisi hanya jika CPNS/PNS/Pensiunan PNS.