II.

PENDIDIKAN
1. Pendidikan di dalam dan luar negeri

STTB / Ijazah Gelar

Nama Sekolah/
No Tingkat Akreditasi Tempat Pejabat
Perguruan Tinggi Nomor Tanggal Depan Belakang
Penandatagan

Sekolah Dasar 20-05-1980

1 SD HANG TUAH VIII - SURABAYA (KOTA) XIII Aa. 006568 SUPARDI BA

28-05-1983 AA. NGURAH MADE

2 SLTP SMP NEGERI 16 - SURABAYA (KOTA) 04 OB ob 0566836 S.BA

24-04-1986
3 SLTA SMA NEGERI 5 - SURABAYA (KOTA) 04 0C oh 0149291 SOEHARTOJO

11-02-1993 DRG. BOB

4 S-2 UNIVERSITAS AIRLANGGA - SURABAYA (KOTA) 2321 SOEBIJANTORO, M.Sc drg. -

2. Kursus / Latihan di dalam dan luar negeri

Lamanya
No Nama Kursus / Latihan Nomor Tempat Institusi Penyelenggara
Tanggal Mulai Tanggal Selesai

1
III. RIWAYAT PEKERJAAN
1. Riwayat Kepangkatan dan Golongan Ruang Penggajian

Lamanya Lamanya
No Instansi / Perusahaan Jabatan Tanggal Selesai Gaji Pokok Pejabat Penandatangan
Tanggal Mulai Nomor Tanggal

Dr. I WAYAN
SEMENDRA.
KP.01.02.01.4-
1 PUSKESMAS KINTAMANI I DOKTER GIGI 01-11-1994 06-11-1997 500000 12.4397 20-09-1997 SKM/KEPALA KANWIL
DEPKES PROVINSI
BALI

Dr. Sudradjat.
Sprin/34/VI/1998
2 Rumkit Tk. III 05.06.02 Jember DOKTER GIGI 01-07-1998 30-06-2014 800000 01-07-1998 A/KOMANDAN
DENKESYAH MALANG

dr. Gaguk
Sprin/34/VII/201
3 Klinik Wira Sakti Jember DOKTER GIGI 01-07-2014 31-01-2023 3000000 4 01-07-2014 Prasetya/KOMANDAN
DENKESYAH MALANG

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

Surat keputusan
Nama Bintang / Lencana Tahun
No Nama Negara / Instansi yang memberikan
Penghargaan Nomor Tanggal Perolehan

1
V. RIWAYAT KELUARGA
1. Isteri / Suami

Tanggal Menikah
Pekerjaan / Perusahaan / Status Akta Nikah / / Cerai /
No NIK NIP NAMA TTL Institusi perkawinan Cerai Meninggal
Status Hidup
Posisi jabatan

3509212403680003 196803241992031001 JEMBER (KAB), 24- Pegawai Negeri Sipil Kementerian

1 JEMI SETIO WIBOWO
03-1968 Pertahanan
Menikah 02/35/1996 08-04-1996 Hidup

2. Anak

Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi

No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

1 3509214905970005 EVA VITYA SARASWATI JEMBER (KAB), 09-05-1997 Karyawan BUMN PT.TELKOM JEMBER Hidup

FAKULTAS HUKUM
2 3509215310030001 OCTA TESALONIKA JEMBER (KAB), 13-10-2003 Pelajar / Mahasiswa
UNIVERSITAS JEMBER
Hidup

3. Orang tua Kandung

 Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi
No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

MAGETAN (KAB), 15-05-1936

1 HARTOYO WIROSUMARTO Pensiunan Meninggal

2 SRI HERTINI TEGAL (KOTA), 01-11-1941 Guru Meninggal

4. Saudara Kandung

Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi

No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

PEKALONGAN (KOTA), 05-

1 HARIMURTI HARTOYO
02-1970
Wiraswasta Meninggal

SURABAYA (KOTA), 03-04- Kementerian Hukum dan

2 3578014304730003 197304032003122001 EDIASTUTI TITISARI HARTOJO
1973
Pegawai Negeri Sipil
Hak Asasi Manusia
Hidup

5. Bapak / Ibu Mertua

 Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi
No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

LUMAJANG (KAB), 11-11-

1 S.ROEKIBAT
1928
Pensiunan Meninggal

MANADO (KOTA), 09-11-1941

2 3509214911410003 NONIE MAGDALENA WUWUNG Mengurus Rumah Tangga Hidup

VI. KETERANGAN ORGANISASI

TTL
No Nama Organisasi Jabatan Organisasi Tanggal Tempat Pemimpin Organisasi
Tanggal Selesai
Mulai

1
VII. Keterangan Lain - Lain

Surat Keterangan
No Nama Keterangan
Nomor Tanggal Pejabat

1. Surat Keterangan Catatan Kepolisian SKCK/085611/XI/YAN.2.3./2022/SATINTELKAM 10-11-2022 BAMBANG SUGIHARTO,S.H.

2. Surat Keterangan Sehat 1977/DPT/2023 / 440/1978/610/2023 24-01-2023 MADE ADNYANA /JUSTINA EVY TYASWATI

3. Surat Keterangan Bebas Napza 440/1979/610/2023 24-01-2023 JUSTINA EVY TYASWATI

4. Keterangan Lain yang Dianggap Perlu

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat ketererangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah

______________ ,31 Januari 2023

Yang membuat

Materai

(SAVITRI HARTOYO)