DATASEMEN KESEHATAN WILAYAH MALANG

KLINIK WIRA SAKTI

BUKU PANDUAN

Tentang

PELAYANAN REKAM MEDIS

Surat keputusan
 KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, karena atas
rahmat dan hidayah-Nya, kami dapat menyelesaikan Panduan Rekam Medik
Klinik Wira Sakti. Buku ini kami susun sebagai salah satu upaya untuk
memberikan acuan dan kemudahan dalam pelaksanaan persiapan akreditasi baik
oleh pendamping maupun pelaksana akreditasi Klinik Wira Sakti.
Akreditasi mempersyaratkan adanya pembuktian pelaksanaan
seluruh kegiatan pelayanan melalui dokumentasi dan penelusuran, karena pada
prinsip akreditasi, seluruh kegiatan harus tertulis dan apa yang tertulis harus
dikerjakan dengan sesuai. Buku ini berisi acuan yang dapat digunakan sebagai
Panduan Rekam Medik di Klinik Wira Sakti. Pada kesempatan ini perkenankan
saya untuk menyampaikan ucapan terima kasih dan apresiasi kepada semua
karyawan yang telah terlibat dalam proses penyusunan Panduan Rekam Medik
Klinik Wira Sakti.
Semoga dengan digunakannya buku ini dapat mempermudah petugas
dalam melaksanakan Rekam Medik di Klinik Wira Sakti.

Jember, 7 Oktober 2019

Kepala Klinik Wira Sakti

PURWANTO
NIP : ................................................
DAFTAR ISI
 BAB I
PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang
Dalam Undang-Undang tentang Praktik Kedokteran dinyatakan bahwa
setiap dokter atau dokter gigi yang menjalankan praktik kedokteran wajib
mengisi rekam medis yang harus segera dilengkapi setelah pasien selesai
menerima pelayanan kesehatan atau tindakan dokter dan pada setiap catatan
rekam medis harus diberi nama, waktu dan tandatangan petugas yang
memberikan pelayanan atau tindakan. Pada peraturan Menteri Kesehatan RI
No 269 tahun 2008 tentang Rekam Medis Pasal 5 ayat 4 disebutkan bahwa
Setiap pencatatan kedalam berkas rekam medis harus dibubuhi nama, waktu
dan tandatangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan dan tindakan kesehatan secara langsung.
Berkas rekam medis pasien berisi informasi penting dan utama
tentang proses asuhan pasien dan perkembangan pasien sehingga berfungsi
sebagai alat komunikasi antar praktisi pemberi asuhan pasien, untuk itu
rekam medis pasien harus selalu tersedia setiap pasien berkunjung ke Klinik
Wira Sakti dan setiap saat diperlukan.
1.2. Difisi
1. Dokter dan dokter gigi adalah seluruh dokter umum dan dokter gigi yang
melakukan praktik di Klinik Wira Sakti
2. Rekam medis adalah berkas yang berisi tentang catatat dan dokumen yang
berkaitan dengan pasien berupa identitas pasien, pemeriksaan terhadap
pasien, pengobatan tindakan dan pelayanan lain yang telah di berikan
kepada pasien.
3. Tenaga Kesehatan tertentu adalah tenaga kesehatan yang ikut memberikan
pelayanan kesehatan secara langsung kepada pasien.
1.3 Tujuan Pedoman
Tujuan rekam medis adalah menunjang tercapainya tertib administrasi
dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakitatau
klinik . Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik
dan benar, mustahil tertib administrasi rumah sakit dan klinik akan berhasil
sebagaimana diharapkan, sedangkan tertib administrasi merupakan salah
satu faktor yang menentukan di dalam upaya pelayanan kesehatan di rumah
sakit dan klinik wira sakti
1.4 Batas Opasional
1. Unit Rekam Medis
Adalah suatu tempat atau ruangan khusus untuk melakukan aktifitas
wawancara, pencatatan tentang identitas pasien yang melakukan
pemeriksaan atau konsultasi
2. Rekam medis
Arti singkat rekam medis adalah catatan dan dokumen keadaan pasien,
sedangkan arti luas rekam medis adalah keterangan baik yang tertulis
maupun yang terekam tentang identitas, anamese, penentuan fisik
laboratorium , diagnose segala pelayanan, dan tindakan medis yang
diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang di rawat jalan maupun
yang mendapatkan pelayanan gawat darurat
3. Managemen Rekam Medis
Merupakan kegiatan Penyelengaraan rekam medis di Klinik Wira Sakti
yang terdiri dari Pendaftaran, Coding, Assembling, Filling, Reporting,dan
Analiting.
4. Pendaftraan Poliklinik.
Merupakan kegiatan tempat pendaftaran pasien rawat jalan yang meliputi
Poli Umum Poli KIA Poli Gigi dan Pendaftraan Gawat Darurat
5. Tracer
Merupakan Pembatas Rekam Medis atau Pengganti rekam medis yang
sedang dipinjam atau keluar.
 6. ICD X dan ICD 9CM
Merupakan Kepanjangan dari International Classification of Disease Ten
Revision.ICD X digunakan untuk mengkode diagnosa penyakit rawat
jalan, Gawat Darurat dan ICD 9CM pengkodean diagnosa tindakan.
7. Kartu Berobat.Merupakan Kartu berobat yang diberikan oleh pasien
dimana kartu tersebut berisikan Nomor Rekam Medis, Nama Pasien,
Nama Ayah/Suami dan Alamat, Kartu tersebut untuk mempermudah
pencarian kembali jika pasien tersebut berobat.
1.5 Landasan Hukum
Keseluruhan aturan hukum yang berhubungan dengan bidang
pemeliharaan ataupelayanan kesehatan berpedoman kepada aturan sebagai
berikut:
1. Pedoman Pengelolaan Rekam Medis di Rumah Sakit ,Depkes
tahun 1997.
2. Pedoman Penyelenggaraan dan prosedur Rekam Medis Rumah
Sakit, Depkes 2006.
3. Pedoman Manjemen Informasi Kesehatan di Sarana Pelayanan
Kesehatan,2008
Peraturan berlandaskan sebagai berikut :
1. Permenkes 749a/Menkes/Per/XII/1989 tentang Rekam Medis
2. Kep. Dirjen Yanmed 78/1991 tentang Penyelenggaraan Rekam
Medis di RS.
3. Dirjen Yanmed HK.00.06.1.5.01160 tentang Petunjuk Teknis
Pengadaaan FormulirRekam Medis Dasar dan Pemusnahan Arsip
Rekam Medis Di RS, 1995.
4. Permenkes 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis
5. SK Menkes No. 290/ MENKES/PER/III/2008 Tentang
Persetujuan TindakanKedokteran.
6. UU No. 23 tahun 1992 tentang Kesehatan
7. UU praktek kedokteran No. 29 tahun 2004.
8. Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI No.
699/Menkes/SK/V/2003 TentangPetunjuk Tehnis Pelaksanaan
Jabatan Fungsional Perekam Medis.
 BAB II
STANDART KETENAGAKERJAAN

2.1 Kualifikasi Sumber Daya Manusia

Adapun sumber daya manusia sebagai tenang kompeten dalam upaya
pelayan rekam medis dan informasi kesehatan Pola ketenagaan dan
kualifikasi SDM di Rekam Medis adalah :
Tabel 2.1 Kualifikasi SDM
No Nama Nama Jabatan Kualifikasi Keterangan
. Formal
1 Administrator DIII Rekam Memiliki STR aktif
Pendaftaran Medis dan
Informasi
Kesehatan
2 Koordinator Koptu Kikis ·   Masa kerja
rekammedis Budi Luhur minimal 2 th
mengelola rekam
medis
·   Menjaga rahasia
pelayanan

2.2 Distribusi Ketenagaan

Tenaga rekam medis dan informasi kesehatan yang ada di Klinik Wira
Sakti sebagai berikut :

1. Untuk distribusi ketenagaan menggunakan jadwal piket harian,

piket harian biasanya berlaku dalam satu bulan kemudian
setelah itu dilakukan evaluasi terhadap kelancarannya.
2. Petugas piket setiap hari minimal terdiri dari 1 petugas Rekam
Medis pagi dan 1 petugas Rekam Medis siang
3. Pembagian tugas dalam setiap tim diatur sendiri oleh tim
tersebut minimal ada yang mewawancara dan menerima kartu
berobat atau jaminan, menyerahkan nomor urut unit
pelayanan, mengambil status rekam medis, menulis status, dan
mengantarkan rekam medis ke unit layanan
 4. Untuk mengantisipasi dalam keadaan darurat jika tenaganya
trobel maka koordinator rekam medis wajib mengatur
tenaganya dengan koordinasi pada unit lainnya supaya
tenaganya dapat tercukupi.
2.3 Jadwal Kegiatan
Penyerlenggaraan Kegiatan setiap hari 30 menit seblam jam pelayanan
di buka setiap petugas rekam medis melakukan pengembalian berkas
kedalam rak Filing dan Menganalisa kelengkapan dokumen rekam medis,
saat jam pelayanan hingga setelah jam pelayanan melakukan penginputan
data pasien dan koding diagnosa pasien
 BAB III
STANDART FASILTAS

3.1 Standart Fasilitas

3.1.1 Denah Ruang Rekam Medis

Rak Rekam Medis Rak Rekam Medis

Kursi

Kursi Meja
Pintu

3.2 Standart Fasilitas

Kelengkapan fasilitan ruang Rekam Medis di Klinik Wira Sakti sebagi
berikut :
1. Ruangan
Standart Ruangan
a. Arah angin dari atas mengarah ke petugas
b. Mempunyai Meja penyimpanan ATK
c. Rak Rekam Medis roll opack
Kondisi Rill
a. Luas ruangan rekam medis 4 Meter x 2 Meter
b. Telah Memiliki meja penyimpanan ATK
c. Rak kayu Penyimpanan rekam medis
2. Peralatan
Standart Peralatan
a. Tracer Rekam Medis
b. ATK
c. Telepon
 d. Set Komputer
Kondisi rill
a. Trecer Rekam Medis
b. ATK
c. Telepon
 BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN
3.1 Ruang Lingkup Rekam Medis
3.2 Tata Laksana Pelayanan Rekam Medis
Dalam proses asuhan pasien yang terintegrasi, keberlangsungan
komunikasi dan informasi mengenai kondisi pasien dan perkembangannya
perlu terjaga untuk menjamin pelayanan atau asuhan yang aman bagi pasien,
untuk itu selama proses asuhan rawat jalan, pada kunjugan rawat jalan atau
pada saat dibutuhkan rekam medis harus selalu tersedia. Setiap pasien yang
menjalani proses pengkajian atau asesmen dan ketika selesai menerima
pelayanan atau asuhan dan pengobatan harus dicatat dan didokumentasikan.
Tata cara penerimaan pasien yang akan berobat ke poli ataupun yang
melakukan kunjungan sehat adalah sebagian dari sistem prosedur pelayanan
Klinik Wira Sakti Kabupaten Jember. Dapat dikatakan bahwa disinilah
pelayanan pertama kali yang diterima oleh seorang pasien saat tiba di klinik,
maka tidaklah berlebihan bila dikatakan bahwa di dalam tata cara
penerimaan inilah seorang pasien mendapatkan kesan baik ataupun tidak
baik dari pelayanan Klinik Wira Sakti. Tata cara melayani pasien dapat
dinilai baik bilamana dilaksanakan oleh petugas dengan sikap yang ramah,
sopan, tertib dan penuh tanggung jawab.
Dilihat dari segi pelayanan di Klinik Wira Sakti, pasien yang datang
dapat dibedakan menjadi :
1. Pasien yang dapat menunggu (pasien poli)
- Pasien berobat jalan.
- Pasien yang datang tidak dalam keadaan gawat.
2. Pasien yang harus segera ditolong (pasien kegawatdaruratan).
Sedangkan menurut jenis kedatangannya pasien dapat dibedakan menjadi :
1. Pasien baru adalah pasien yang baru pertama kali datang ke Klinik
Wira Sakti untuk keperluan berobat.
2. Pasien lama adalah pasien yang pernah datang sebelumnya ke
Klinik Wira Sakti untuk keperluan berobat.
 Kedatangan pasien ke Klinik Wira Sakti dapat terjadi karena :
1. Datang atas kemauan sendiri untuk berobat.
2. Datang untuk memperpanjang surat rujukan dari rumah sakit.

3.3 Pelayanan Pendaftaran Rawat Jalan

3.3.1 Pasien baru
Setiap pasien baru diterima di registrasi dan akan diwawancarai
oleh petugas guna mendapatkan data identitas yang akan ditulis
diberkas rekam medis dan di entry pada sistem Klinik dalam komputer
dalam bentuk Excel.
Setiap pasien baru akan memperoleh nomor rekam medis yang
ditulis pada kartu berobat pasien sebagai kartu pengenal, yang harus
dibawa pada setiap kunjungan berikutnya di Klinik Wira Sakti
Kabupaten Jember, baik sebagai pasien berobat jalan maupun sebagai
pasien kegawatdaruratan.
Pasien baru dengan berkas rekam medisnya akan dikirim ke poli
sesuai dengan yang dikehendaki pasien. Setelah mendapat pelayanan
yang cukup dari poli, ada beberapa kemungkinan dari setiap pasien :
a. Pasien boleh langsung pulang.
b. Pasien diberi kartu perjanjian oleh petugas poli untuk datang
kembali pada hari dan tanggal yang telah ditetapkan. Kepada
pasien yang diminta datang kembali, harus lapor kembali ke
bagian Regritrasi.
c. Pasien dirujuk atau dikirim ke rumah sakit lain.
Untuk pasien yang harus dirawat, dokter yang merujuk membuat
surat pengantar berisi alasan pasien harus dirawat inap, bisa berupa
diagnosa, tindakan medis, ataupun tindakan penunjang lainnya. Jika
pasien yang harus dirawat, rekam medisnya akan dikirim keruang
perawatan.
 3.3.2 Pasien lama
Pasien lama datang ke Registrasi dan akan diwawancarai oleh
petugas, guna mendapatkan informasi nomor rekam medis dari kartu
berobat pasien, dan tujuan berobat.
Setelah menunjukkan kartu berobat pasien dan diketahui tujuan
berobatnya, pasien dipersilahkan menunggu untuk diregitrasi terlebih
dahulu, sementara rekam medisnya dimintakan oleh petugas registrasi
ke bagian penyimpanan berkas rekam medis. Pasien dipersilakan ke
kasir (pasien umum) atau dipersilakan ke poli (pasien dengan
asuransi). Setelah rekam medisnya dikirim ke poli, pasien akan
mendapat pelayanan di poli yang dituju.
3.4 Pasien Kegawatdaruratan
Berbeda dengan prosedur pelayanan pasien baru dan pasien lama yang
biasa, disini pasien ditolong terlebih dahulu baru penyelesaian
administrasinya, meliputi pendaftaran pasien baik baru. Pendaftaran pasien
kegawatdaruratan dilakukan di registrasi untuk pasien baru maupun pasien
lama. Setelah mendapat pelayanan yang cukup, ada beberapa kemungkinan
dari setiap pasien :
1. Pasien bisa langsung pulang.
2. Pasien dirujuk/dikirim ke rumah sakit lain.
a) Pasien yang sudah diseleksi dan membawa surat pengantar untuk
dirujuk, keluarga pasien dapat langsung kebagian pendaftaran
adminssion ruamh sakit yang dituju.
b) Jika pasien sudah sadar dan ada keluarganya, petugas medis
mempersilakan keluarga pasien untuk mendaftarkan pasien di bagian
registrasi atau pendaftaran pasien.
c) Petugas rekam medis mengecek data identitas di komputer untuk
mengetahui apakah pasien pernah berobat di Klinik Wira Sakti.
d) Bagi pasien yang pernah berobat maka rekam medisnya segera
dikirim ke bagian ruang kegawatdaruratan yang bersangkutan dan
tetap memakai nomor yang telah dimilikinya.
 e) Bagi pasien yang belum pernah dirawat atau berobat di Klinik Wira
Sakti maka diberikan nomor rekam medis baru.
3.5 Sistem Identifikasi Dan Penomoran

3.5.1 Sistem Penamaan

Sistem penamaan pada dasarnya untuk memberikan identitas
kepada seorang pasien serta untuk membedakan antara pasien yang
satu dangan pasien yang lainnya, sehingga mempermudah atau
memperlancar didalam memberikan pelayanan rekam medis kepada
pasien yang datang berobat ke klinik. Di Klinik Wira Sakti Kabupaten
Jember menggunakan sistem penamaan langsung yaitu yang ditulis
dalam data base adalah nama pasien sendiri berdasarkan kartu tanda
pengenal dan dapat ditambahkan sesuai dengan wawancara terakhir.
Prinsip utama yang harus ditaati oleh petugas pencatat adalah :
nama pasien harus lengkap, minimal terdiri dari dua suku kata.
Dengan demikian, nama pasien yang akan tercantum dalam rekam
medis akan menjadi satu diantara kemungkinan ini :
1. Nama pasien sendiri, apabila namanya sudah terdiri dari dua
suku kata atau lebih.
2. Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama suami, apabila
pasien seorang perempuan bersuami.
3. Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama orang tua
(biasanya nama ayah).
4. Bagi pasien yang mempunyai nama keluarga/marga, maka
nama keluarga/marga atau surename didahulukan dan
kemudian diikuti nama sendiri.
Dalam sistem penamaan pada rekam medis, diharapkan :
1. Nama ditulis dengan huruf cetak dan mengikuti ejaan yang
disempurnakan.
2. Sebagai pelengkap, bagi pasien perempuan diakhir nama
lengkap ditambah Ny. Atau Nn sesuai dengan statusnya.
 3. Pencatuman titel selalu diletakkan sesudah nama lengkap
pasien.
4. Perkataan Tuan, Saudara, Bapak, tidak dicantumkan dalam
penulisan nama pasien.
3.5.2. Sistem Penomoran
Rekam medis pada Klinik disimpan menurut nomor, yaitu
menggunakan “ Unit Numbering System “ sistem ini memberikan satu
unit rekam medis baik kepada pasien berobat jalan. Pada saat seorang
penderita berkunjung pertama kali ke Klinik Wira Sakti Kabupaten
jember apakah sebagai penderita berobat jalan, kepadanya diberikan
satu nomor (admitting number) yang akan dipakai selamanya untuk
kunjungan seterusnya, sehingga rekam medis penderita tersebut hanya
tersimpan di dalam satu berkas di bawah satu nomor.
Kepada petugas yang melakukan pendaftaran, diperintahkan
agar selalu mengecek apakah seorang pengunjung sudah pernah
berkunjung ke Klinik Wira Sakti Kabupaten Jember. Seorang pasien
yang sudah pernah berkunjung ke Klinik Wira Sakti Kabupaten
Jember sebelumnya tidak akan diberikan nomor baru, karena rekam
medisnya yang sekarang akan diberi nomor yang sama dengan nomor
yang telah dimiliki pada kunjungan yang lalu. Kadang-kadang terjadi
kekeliruan dimana seorang penderita diberikan lagi nomor yang baru,
padahal ia telah mempunyai nomor, kekeliruan ini dapat diperbaiki
dengan membatalkan nomor baru dan tetap menyimpan rekam
medisnya pada nomor lama.
Sistem nomor unit yang digunakan mempengaruhi rencana
perkembangan ruang tempat penyimpanan. Perlu sekali perencanaan
rak kosong pada penyimpanan sebesar 25 % karena tempat tersebut
berguna untuk menyimpan rekam medis yang makin tebal.
Satu problem yang biasa timbul adalah bertambahnya satu
rekam medis menjadi berjilid-jilid, karena seringnya pasien tersebut
mendapat pelayanan berobat atau rawat jalan Klinik Wira Sakti
 Kabupaten Jember. Kadang-kadang begitu seringnya seorang penderita
di rawat sehingga rekam medisnya harus dibuat jilid yang baru, karena
terlalu tebal jika hanya satu jilid saja. Untuk mengingatkan petugas
penyimpanan tentang hal ini, maka pada setiap jilid harus dibuat
catatan nomor jilid dan jumlah jilidnya, misalnya : Jilid 1 dari 2; Jilid 2
dari 2.
Untuk pengambilan rekam medis yang tidak aktif dari rak
penyimpanan untuk dimusnahkan atau untuk dibuat microfilm, karena
menggunakan sistem unit, nomor-nomor rekam medis tidak
menunjukkan tua atau mudanya satu rekam medis sehingga untuk
memilih rekam medis yang tidak aktif harus dilihat satu persatu, tahun
berapa seorang penderita terakhir dirawat atau berkunjung ke poli.
Untuk sumber nomor Klinik Wira Sakti Kabupaten Jember
membuat satu “ bank nomor” terdiri dari enam angka, menggunakan
sistem penomoran langsung (straigth digit) dengan menentukan nomor
awal dimulai dari 00.00.00 sampai dengan 99.99.99. Bank nomor
dikeluarkan oleh petugas pendaftaran yang di ambil dari buku bank
nomor yang akan mengeluarkan satu nomor baru setiap entry data
pasien baru.
3.6 Sistem Kearsipan Rekam Medis

3.6.1 Penyimpanan Rekam Medis

Klinik Wira Sakti Kabupaten jember sistem penyimpanan
dokumen rekam medis menggunakan sistem desentralisasi yang di
manan bentuk penyimpanan menjadi satu baik dari poli rawat jalan
maupun kegawatdaruratan.
3.6.2 Penunjuk Penyimpanan (tracer)
Pada deretan berkas rekam medis yang disimpan di rak harus
diberi tanda penunjuk guna mempercepat pekerjaan menyimpan dan
menemukan rekam medis. Jumlah penunjuk tergantung dari rata-rata
tebalnya sebagian besar map-map rekam medis tersebut. Untuk berkas
rekam medis yang tebalnya sedang diberi penunjuk setiap 50 map.
 Makin tebal map-map rekam medis makin banyak penunjuk harus
dibuat. Rekam medis yang aktif lebih banyak memerlukan penunjuk
daripada rekam medis-rekam medis yang kurang aktif.
Alat penunjuk ini, agar dipilih model yang kuat tahan lama dan
mudah dilihat. Pinggir penunjuk ini harus lebih lebar, menonjol
sehingga angka-angka yang dicantumkan disitu gampang terlihat.
3.6.3 Pengembalian Dokumen Rekam Medis
Permintaan-permintaan rutin terhadap rekam medis yang datang
dari poli umum, poli KIA, poli gigi dan Kegawatdaruratan Petugas
harus menulis dengan benar dan jelas nama penderita dan nomor
rekam medisnya. Setiap berkas yang keluar dari filling di buatkan
tracer. Setelah berkas kembali dari poli maka petugas filling mencetak
dan mengembalikan ke rak filing. Kemudian menceklis berkas rekam
sesuai yang keluar dari rak filling pada hari itu juga. Sehingga tracer
yang menempel di rak tersebut bisa diambil dan digantikan dengan
berkas rekam medis sesuai dengan urutan nomor rekam medisnya.

3.6.4 Pengendalian Rekam Medis Retrieval

Permintaan-permintaan rutin terhadap rekam medis yang datang
dari poli umum maupun poli gigi dan kunjungan sehat setiap hari pada
jam tertentu dapat dilakukan dengan cara menyebutkan nomor rekam
medis dari pendaftara, untuk kunjungan sehat saat pengembulan
pengambilan berkas dokumen rekam medis menulist pada buku
peminjaman berkas rekam medis.
Petugas dari bagian lain yang meminjam rekam medis harus
datang sendiri untuk mengambil rekam medis yang dipinjam ke
bagian rekam medis. Isi buku peminjaman rekam medis yang berisi
nama peminjam, waktu peminjaman, nomor rekam medis, nama
pasien, nama orang yang meminjam, tanda tangan, dan tanggal
pengembalian yang diketahui oleh petugas fillig atau petugas rekam
medis. Pada saat rekam medisnya kembali, ditulis tanggal
 pengembalian rekam medis pada tabel dalam buku peminjaman rekam
medis yang artinya rekam medis sudah kembali.
3.6.5 Penyususutan dan Penghapusan Rekam Medis

1. Perencanaan Terhadap Rekam Medis Yang Tidak Aktif

Satu rencana yang pasti tentang pengelolaan rekam medis
yang tidak aktif (in active records) harus ditetapkan sehingga selalu
tersedia tempat penyimpanan untuk rekam medis yang baru.
Dari segi praktisnya dapat dikatakan, patokan utama untuk
menentukan rekam medis aktif atau tidak aktif adalah besarnya
ruangan yang tersedia untuk menyimpan rekam medis yang baru.
Rekam medis dinyatakan tidak aktif apabila selama 2 tahun
terakhir rekam medis tersebut sudah tidak dipergunakan lagi.
Apabila ternyata sudah tidak tersedia lagi tempat penyimpanan
rekam medis aktif, harus dilaksanakan kegiatan menyisihkan rekam
medis yang tidak aktif secara sistematik seirama dengan
pertambahan jumlah rekam medis baru. Rekam medis-rekam medis
yang tidak aktif, dapat disimpan di ruangan lain.
Rak-rak penyimpanan rekam medis tidak aktif dapat
diletakkan di ruang tersendiri yang sama sekali terpisah dari bagian
pencatatan medik. Pada saat diambilnya rekam medis tidak aktif,
ditempat semula harus diletakkan tanda keluar, hal ini mencegah
pencarian yang berlarut-larut pada suatu waktu rekam medis tidak
aktif tersebut diperlukan.
A. Penyusutan (Retensi)
Penyusutan rekam medis adalah suatu kegiatan
pengurangan arsip dari rak penyimpanan dengan cara
memindahkan arsip rekam medis in aktif dari rak aktif ke rak
in aktif dengan cara memilah pada rak penyimpanan sesuai
dengan tahun kunjungan.
Tujuan :
 a. Mengurangi jumlah arsip rekam medis yang semakin
bertambah.

b. Menyiapkan fasilitas yang cukup untuk tersedianya tempat

penyimpanan berkas rekam medis yang baru.

c. Tetap menjaga kualitas pelayanan dengan mempercepat

penyiapan rekam medis jika sewaktu-waktu diperlukan.

d. Menyelamatkan arsip yang bernilai guna tinggi serta

mengurangi yang tidak bernilai guna/nilai guna rendah
atau nilai gunanya telah menurun.

B. Jadwal Retensi Arsip (JRA)

Jadwal retensi arsip merupakan daftar yang berisikan
sekurang-kurangnya jenis arsip dan jangka waktu
penyimpanannya sesuai dengan kegunaannya.
Penentuan jangka waktu penyimpanan arsip (retensi
arsip) ditentukan atas dasar nilai kegunaan tiap-tiap arsip.
Untuk menjaga obyektifitas dalam menentukan nilai kegunaan
tersebut, JRA disusun oleh suatu kepanitiaan yang terdiri dari
unsur komite rekam medis dan unit rekam medis yang benar-
benar memahami kearsipan, fungsi dan nilai arsip rekam
medis.
Rancangan JRA yang merupakan hasil kerja panitia
perlu mendapat persetujuan Kepala Klinik Wira Sakti terlebih
dahulu sebelum dijadikan pedoman resmi jadwal retensi arsip
yang diberlakukan. Setiap ada perubahan JRA harus melalui
prosedur yang sama dengan penyusunan JRA.

2. Pemusnahan Arsip
Adalah suatu proses kegiatan penghancuran secara fisik
arsip rekam medis yang telah berakhir fungsi dan nilai gunanya.
 Penghancuran harus dilakukan secara total dengan cara
membakar habis, mencacah atau daur ulang sehingga tidak dapat
lagi dikenal isi maupun bentuknya.
Tata cara pemusnahan rekam medis:

1. Rekam medis yang telah memenuhi syarat untuk

dimusnahkan dilaporkan kepada Klinik Wira Sakti.

2. Kepala Klinik Wira Sakti membuat Surat Keputusan

tentang Pemusnahan Rekam Medis dan menunjuk tim
pemusnah, sekurang-kurangnya beranggotakan: Bidang
Pelayanan Medik, Unit Penyelenggara Rekam Medis, Unit
Pelayanan, Komite Medik.
Tim pemusnah melaksanakan dan membuat Berita
Acara Pemusnahan yang disahkan Kepala klinik Wiras
Sakti. Berita Acara dikirim kepada Direktorat Jenderal
Pelayanan Medik.
3.7 Klasifikasi Penyakit
Klinik Wira Sakti Kabupaten Jember untuk klasifikasi penyakit
berdasarkan ICD 10 (International Statistical Classification of Diseases
and Related Health Problems Tenth Revisison). Sehingga dapat
memudahkan dalam pengelompokan penyakit untuk kepentingan
penanganan pelayanan kesehatan yang lebih efektif dan efisien. Adapun
klasifikasi penyakit itu, dilaporkan ke Dinas Kesehatan dan untuk
membuat 10 (sepuluh) besar penyakit yang ada Klinik Wira Sakti
Kabupaten Jember. Formulir tersebut terdiri dari:
1. RL 4b : Data keadaan morbiditas pasien rawat jalan.

3.8 Pengolahan Dan Analisa Data

Pengolahan data adalah kegiatan mengumpulkan, menghitung dan
menganalisa data – data dari kegiatan maupun data – data medis dan non
medis yang ada direkam medis sehingga menjadi sebuah laporan atau
informasi yang dibutuhkan baik oleh pihak internal maupun pihak
 eksternal. Pengelolaan data di Klinik Wira Sakti Jember meliputi
pengumpulan data dari buku register dipindahkan ke sensus harian dari
tiap tempat penerimaan pasien/pendaftaran dan tempat pelayanan sesuai
dengan spesialisnya, kemudian dari rekam medis apabila sudah lengkap
dapat dilakukan pengolahan data dengan kegiatan koding yaitu pemberian
kode pada diagnosa kemudian dilakukan kegiatan indeks atau
pengelompokkan berdasaran identitas pasien, alamat, penyakit, dokter
yang merawat, dll. Kemudian direkapitulasi/ penghitungan dan analisa di
rekam medis untuk menjadi laporan intern maupun ekstern.
Analisis Rekam Medis adalah Pengisian atau pencatatan rekam
medis memiliki kemungkinan besar terjadi ketidaklengkapan atau ketidak
sesuaian pengisian yang dapat disebabkan oleh beberapa hal, antara lain :
a. Pelaksanaan pendokumentasian dilakukan oleh banyak pemberi
pelayanan
kesehatan
b. Rekam medis diciptakan sebagai aktifitas sekunder mengiringi
jalannya pelayanan pasien, maka pendokumentasiannya bisa saja
tidak seakurat dan selengkap yang ditetapkan atau diinginkan
c. Kesibukan seorang dokter sehingga menulis catatan bisa pada form
yang salah serta terburu-buru sehingga tidak terbaca atau
melupakan autentifikasi
d.  Seorang perawat yang sibuk melayani pasien menjadi lupa
mencatat dan mengautentifikasi hal-hal yang berkaitan dengan
pengobatan pasien yang telah diberikan.
Agar tidak terjadi hal-hal seperti di atas maka harus dilakukan
kegiatan analisis dari rekam medis sehingga rekam medis tetap memiliki
nilai guna seperti seharusnya.
3.9 Simbol Dan Tanda Khusus
1. Jenis Simbol
3.9.1 Tabel Simbol
No SIMBOL PENGERTIAN TEMPAT
 1. HD Pasien yang menjalani Pada kolom
HEMODIALISA Catatan di sampul
muka berkas
rekam medis

2. SULOS Pasien / berkas rekam Pada kolom

medis yang sesuai Catatan di sampul
dengan SURVEILANS muka berkas
LUKA OPERASI rekam medis rawat
inap

3. FRAKTUR Pada lembar

# resume medis atau
kolom lain pada
berkas rekam
medis

4. MENINGGAL Pada kolom

Catatan di sampul
muka berkas
rekam medis

2. JENIS TANDA KHUSUS

3.9.2 Tabel Tanda Khusus
No SIMBOL PERINGATAN TEMPAT

Pada kolom Catatan di

Pasien menderita
1. HIV/AIDS sampul muka berkas rekam
HIV/AIDS
medis

Pasien menderita Pada kolom Catatan di

2. HE
HEPATITIS sampul muka berkas rekam
medis
 Pada kolom Catatan di
Pasien menderita TB
3. TB sampul muka berkas rekam
PARU
medis

Pada kolom Catatan di

ALERGI....... Tidak tahan zat / obat
4. sampul muka berkas rekam
.. Tertentu
medis

Pada berkas rekam medis pasien tercantum simbol-simbol sebagai berikut:

1. Nomor Rekam Medis
Pada map sudah dicetak kotak untuk menuliskan nomor rekam
medis yang akan diisi oleh petugas rekam medis. Penulisan nomor
harus dengan tulisan yang jelas dan mudah dibaca, dapat dicetak
atau ditulis tangan menggunakan spidol jangan hanya
menggunakan pulpen.
2. Tempat Menuliskan Nama pasien
Terdapat tempat untuk menuliskan nama pasien pada map rekam
medis.
3.10 Sampul Pelindung Rekam Medis
Berkas Rekam medis harus diberi sampul pelindung untuk :
a. Memelihara keutuhan susunan lembaran-lemabaran rekam medis.
b. Mencegah terlepas atau tersobeknya lembaran, sebagai akibat sering
dibolak baliknya lembaran tersebut.
Jenis sampul yang digunakan di Klinik Wira Sakti adalah dalam
bentuk map, dimana map dilengkapi dengan penjepit (fastener) dibagian
tengah untuk mengikat lembaran-lembaran pada map dan bagian tengah
map harus diberi lipatan, sehingga memungkinkan bertambah tebalnya
lembaran-lembaran yang disimpan di dalamnya. Map penyimpan dapat
dipesan dengan pencantuman nomor-nomor yang dicetak, sehingga
kelihatan rapi. Nomor harus jelas tertulis pada setiap map.
3.11 Peminjaman Rekam Medis
Peminjaman berkas rekam medis oleh bagian lain yang meminjam
rekam medis, harus datang sendiri untuk mengambil rekam medis yang
dipinjam ke bagian rekam medis. Isi buku peminjaman rekam medis yang
berisi nama peminjam, waktu peminjaman, nomor rekam medis, nama
pasien, nama orang yang meminjam, tanda tangan, dan tanggal
pengembalian yang diketahui oleh petugas filling. Pada saat rekam
medisnya kembali, ditulis tanggal pengembalian rekam medis pada tabel
dalam buku peminjaman rekam medis yang artinya rekam medis sudah
kembali. Dan tidak boleh menginap di bagian lain kurang dari 1 x 24 jam
berkas harus sudah dikembalikan ke filling.
 BAB V
LOGISTIK
Petugas rekam medis bertanggung jawab terhadap setiap berkas pasien
yang keluar dari rak rekam medis di ruang filing setiap penggunakan
dokume rekam medis harus jelas jejek keluarnya dengan memberi tandan
Treacer atau penulisan pada buku peminjaman rekam medis pasien.
 BAB VI
KESELAMATAN KERJA
Program keselamatan kerja petugas rekam medis di laksanan dengan
memperhatikan lingkuagan kerja yang aman, nayaman serta penggunana fasilitas
kerja yang aman. Dalam pelaksanan kegiatan keselamatan kerja petugas rekam
medis harus menggukan masker untuk menghidari debu di berkas rekam medis.
Selalu mengecek tangga sebelum di gunakan dalam pencarian dokume rekam
medis
 BAB VII
PENGENDALIAN MUTU
Pengendalian Mutu rekam medis dan informasi kesehatan yaitu
meningkatkan pelayanan yang baik terhadap pasien dan keluarga pasien
setiap datang ke Klinik Wira Sakti
Setiap petugas Rekam Medis memonitor dan mengevaluasi pelayanan
rekam medis, pengisisan rekam medis, kelengkapan reka medis, dan
pengembalian rekam medis pasien berobat atau peminjaman laiannya yang
berkakian dengan keluarnya dokumen rekam medis dari rak filling
 BAB VIII
PENUTUP
Pedoman ini sebagai acuan bagi semua karyawan Klinik Wira Sakti
atau pelaksanan upaya pelayanan Rekam Medis kepada setiap pasien datang
dan keluarga pasien.
Pelayanan yang biak dan benar adalah bentuk upaya staf rekam medis
untuk meningkatkan kenyaman pasien dan keluarga pasien yang datang ke
Klinik Wira Sakti

Jember, 22 Juli 2020

Kordinator Rekam Medis
Klnik Wira Sakti

Mengetahui

Kepala Klinik Wira Sakti

Peltu Purwanto
NPR.