PANDUAN REKAM MEDIS

KLINIK WIRA SAKTI

NOMOR DOKUMEN :
TANGGAL TERBIT :
NOMOR REVISI :

LOGO KLINIK

DINAS KESEHATAN

PEMERINTAHAN KABUPATEN JEMBER

TAHUN 2019
 KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, karena atas rahmat dan
hidayah-Nya, kami dapat menyelesaikan Panduan Rekam Medik Klinik Wira Sakti. Buku ini
kami susun sebagai salah satu upaya untuk memberikan acuan dan kemudahan dalam
pelaksanaan persiapan akreditasi baik oleh pendamping maupun pelaksana akreditasi Klinik
Wira Sakti.
Akreditasi mempersyaratkan adanya pembuktian pelaksanaan seluruh kegiatan
pelayanan melalui dokumentasi dan penelusuran, karena pada prinsip akreditasi, seluruh
kegiatan harus tertulis dan apa yang tertulis harus dikerjakan dengan sesuai. Buku ini berisi
acuan yang dapat digunakan sebagai Panduan Rekam Medik di Klinik Wira Sakti. Pada
kesempatan ini perkenankan saya untuk menyampaikan ucapan terima kasih dan apresiasi
kepada semua karyawan yang telah terlibat dalam proses penyusunan Panduan Rekam Medik
Klinik Wira Sakti.
Semoga dengan digunakannya buku ini dapat mempermudah petugas dalam
melaksanakan Rekam Medik di Klinik Wira Sakti.

Jember, 7 Oktober 2019

Kepala Klinik Wira Sakti

PURWANTO
NIP : ................................................
DAFTAR ISI
 BAB I

PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang
Dalam Undang-Undang tentang Praktik Kedokteran dinyatakan bahwa setiap
dokter atau dokter gigi yang menjalankan praktik kedokteran wajib mengisi rekam
medis yang harus segera dilengkapi setelah pasien selesai menerima pelayanan
kesehatan atau tindakan dokter dan pada setiap catatan rekam medis harus diberi nama,
waktu dan tandatangan petugas yang memberikan pelayanan atau tindakan. Pada
peraturan Menteri Kesehatan RI No 269 tahun 2008 tentang Rekam Medis Pasal 5 ayat
4 disebutkan bahwa Setiap pencatatan kedalam berkas rekam medis harus dibubuhi
nama, waktu dan tandatangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan dan tindakan kesehatan secara langsung.
Berkas rekam medis pasien berisi informasi penting dan utama tentang proses
asuhan pasien dan perkembangan pasien sehingga berfungsi sebagai alat komunikasi
antar praktisi pemberi asuhan pasien, untuk itu rekam medis pasien harus selalu tersedia
setiap pasien berkunjung ke Klinik Wira Sakti dan setiap saat diperlukan.
1.2. Difisi
1. Dokter dan dokter gigi adalah seluruh dokter umum dan dokter gigi yang melakukan
praktik di Klinik Wira Sakti
2. Rekam medis adalah berkas yang berisi tentang catatat dan dokumen yang berkaitan
dengan pasien berupa identitas pasien, pemeriksaan terhadap pasien, pengobatan
tindakan dan pelayanan lain yang telah di berikan kepada pasien.
3. Tenaga Kesehatan tertentu adalah tenaga kesehatan yang ikut memberikan pelayanan
kesehatan secara langsung kepada pasien.
 BAB II

RUANG LINGKUP

2.1 Ruang Lingkup Panduan Rekam Medis

Ruang lingkup Panduan Rekam Medis mencakup:
1. Staf Medis: Dokter dan dokter gigi
2. Staf Keperawatan
3. Staf Bidan
4. Apoteker
5. Tenaga kesehatan lain yang memberikan pelayanan kesehatan langsung.
2.2 Panduan Rekam Medis
Panduan Rekam Medis berisi:
1. Isi Rekam Medis
a. Isi Minimal Rekam Medis untuk pasien rawat jalan
b. Isi Minimal Rekam Medis untuk pasien gawat darurat
2. Pola Penulisan catatan medis: SOAP
3. Kegiatan yang harus dicatat dan didokumentasikan kedalam berkas rekam
medis pasien.
4. Staf yang diizinkan menuliskan perintah kedalam berkas rekam medis pasien.
 BAB III

TATA LAKSANA PELAYANAN

3.1 Tata Laksana Pelayanan Rekam Medis
Dalam proses asuhan pasien yang terintegrasi, keberlangsungan komunikasi dan
informasi mengenai kondisi pasien dan perkembangannya perlu terjaga untuk
menjamin pelayanan atau asuhan yang aman bagi pasien, untuk itu selama proses
asuhan rawat jalan, pada kunjugan rawat jalan atau pada saat dibutuhkan rekam medis
harus selalu tersedia. Setiap pasien yang menjalani proses pengkajian atau asesmen dan
ketika selesai menerima pelayanan atau asuhan dan pengobatan harus dicatat dan
didokumentasikan.
Tata cara penerimaan pasien yang akan berobat ke poli ataupun yang melakukan
kunjungan sehat adalah sebagian dari sistem prosedur pelayanan Klinik Wira Sakti
Kabupaten Jember. Dapat dikatakan bahwa disinilah pelayanan pertama kali yang
diterima oleh seorang pasien saat tiba di klinik, maka tidaklah berlebihan bila dikatakan
bahwa di dalam tata cara penerimaan inilah seorang pasien mendapatkan kesan baik
ataupun tidak baik dari pelayanan Klinik Wira Sakti. Tata cara melayani pasien dapat
dinilai baik bilamana dilaksanakan oleh petugas dengan sikap yang ramah, sopan, tertib
dan penuh tanggung jawab.
Dilihat dari segi pelayanan di Klinik Wira Sakti, pasien yang datang dapat
dibedakan menjadi :
1. Pasien yang dapat menunggu (pasien poli)
- Pasien berobat jalan.
- Pasien yang datang tidak dalam keadaan gawat.
2. Pasien yang harus segera ditolong (pasien gawat darurat).
Sedangkan menurut jenis kedatangannya pasien dapat dibedakan menjadi :
1. Pasien baru adalah pasien yang baru pertama kali datang ke Klinik Wira Sakti
untuk keperluan berobat.
2. Pasien lama adalah pasien yang pernah datang sebelumnya ke Klinik Wira
Sakti untuk keperluan berobat.
Kedatangan pasien ke Klinik Wira Sakti dapat terjadi karena :
1. Datang atas kemauan sendiri untuk berobat.
2. Datang untuk memperpanjang surat rujukan dari rumah sakit.
3.2 Pelayanan Pendaftaran Rawat Jalan
3.2.1 Pasien baru
Setiap pasien baru diterima di registrasi dan akan diwawancarai oleh petugas
guna mendapatkan data identitas yang akan ditulis diberkas rekam medis dan di
entry pada sistem Klinik dalam komputer dalam bentuk Excel.
Setiap pasien baru akan memperoleh nomor rekam medis yang ditulis pada
kartu berobat pasien sebagai kartu pengenal, yang harus dibawa pada setiap
kunjungan berikutnya di Klinik Wira Sakti Kabupaten Jember, baik sebagai pasien
berobat jalan maupun sebagai pasien gawat darurat.
Pasien baru dengan berkas rekam medisnya akan dikirim ke poli sesuai
dengan yang dikehendaki pasien. Setelah mendapat pelayanan yang cukup dari
poli, ada beberapa kemungkinan dari setiap pasien :
a. Pasien boleh langsung pulang.
b. Pasien diberi kartu perjanjian oleh petugas poli untuk datang kembali pada
hari dan tanggal yang telah ditetapkan. Kepada pasien yang diminta
datang kembali, harus lapor kembali ke bagian Regritrasi.
c. Pasien dirujuk atau dikirim ke rumah sakit lain.
Untuk pasien yang harus dirawat, dokter yang merujuk membuat surat
pengantar berisi alasan pasien harus dirawat inap, bisa berupa diagnosa, tindakan
medis, ataupun tindakan penunjang lainnya. Jika pasien yang harus dirawat,
rekam medisnya akan dikirim keruang perawatan.
3.2.2 Pasien lama
Pasien lama datang ke Registrasi dan akan diwawancarai oleh petugas, guna
mendapatkan informasi nomor rekam medis dari kartu berobat pasien, dan tujuan
berobat.
Setelah menunjukkan kartu berobat pasien dan diketahui tujuan berobatnya,
pasien dipersilahkan menunggu untuk diregitrasi terlebih dahulu, sementara rekam
medisnya dimintakan oleh petugas registrasi ke bagian penyimpanan berkas
rekam medis. Pasien dipersilakan ke kasir (pasien umum) atau dipersilakan ke poli
(pasien dengan asuransi). Setelah rekam medisnya dikirim ke poli, pasien akan
mendapat pelayanan di poli yang dituju.
3.3 Pasien Gawat Darurat
Berbeda dengan prosedur pelayanan pasien baru dan pasien lama yang biasa, disini
pasien ditolong terlebih dahulu baru penyelesaian administrasinya, meliputi pendaftaran
pasien baik baru. Pendaftaran pasien darurat gawat dilakukan di registrasi untuk pasien
baru maupun pasien lama. Setelah mendapat pelayanan yang cukup, ada beberapa
kemungkinan dari setiap pasien :
1. Pasien bisa langsung pulang.
2. Pasien dirujuk/dikirim ke rumah sakit lain.
a) Pasien yang sudah diseleksi dan membawa surat pengantar untuk dirawat,
keluarga pasien dapat menyelesaikan administrasinya di kasir dahulu untuk
membayar DP (pasien umum ) atau langsung kebagian pendaftaran adminssion
rawat inap (untuk pasien jaminan).
b) Jika pasien sudah sadar dan ada keluarganya, petugas IGD mempersilakan
keluarga pasien untuk mendaftarkan pasien di bagian registrasi pasien gawat
darurat.
c) Petugas rekam medis mengecek data identitas di komputer untuk mengetahui
apakah pasien pernah berobat di Klinik Wira Sakti.
d) Bagi pasien yang pernah berobat maka rekam medisnya segera dikirim ke bagian
IGD yang bersangkutan dan tetap memakai nomor yang telah dimilikinya.
e) Bagi pasien yang belum pernah dirawat atau berobat di Klinik Wira Sakti maka
diberikan nomor rekam medis baru.
3.4 Sistem Identifikasi Dan Penomoran

3.4.1 Sistem Penamaan

Sistem penamaan pada dasarnya untuk memberikan identitas kepada seorang
pasien serta untuk membedakan antara pasien yang satu dangan pasien yang
lainnya, sehingga mempermudah atau memperlancar didalam memberikan
pelayanan rekam medis kepada pasien yang datang berobat ke klinik. Di Klinik
Wira Sakti Kabupaten Jember menggunakan sistem penamaan langsung yaitu
yang ditulis dalam data base adalah nama pasien sendiri berdasarkan kartu tanda
pengenal dan dapat ditambahkan sesuai dengan wawancara terakhir.
Prinsip utama yang harus ditaati oleh petugas pencatat adalah : nama pasien
harus lengkap, minimal terdiri dari dua suku kata. Dengan demikian, nama pasien
yang akan tercantum dalam rekam medis akan menjadi satu diantara kemungkinan
ini :
 1. Nama pasien sendiri, apabila namanya sudah terdiri dari dua suku kata
atau lebih.
2. Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama suami, apabila pasien
seorang perempuan bersuami.
3. Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama orang tua (biasanya nama
ayah).
4. Bagi pasien yang mempunyai nama keluarga/marga, maka nama
keluarga/marga atau surename didahulukan dan kemudian diikuti nama
sendiri.
Dalam sistem penamaan pada rekam medis, diharapkan :
1. Nama ditulis dengan huruf cetak dan mengikuti ejaan yang
disempurnakan.
2. Sebagai pelengkap, bagi pasien perempuan diakhir nama lengkap
ditambah Ny. Atau Nn sesuai dengan statusnya.
3. Pencatuman titel selalu diletakkan sesudah nama lengkap pasien.
4. Perkataan Tuan, Saudara, Bapak, tidak dicantumkan dalam penulisan
nama pasien.
3.4.2. Sistem Penomoran
Rekam medis pada Klinik disimpan menurut nomor, yaitu menggunakan “
Unit Numbering System “ sistem ini memberikan satu unit rekam medis baik
kepada pasien berobat jalan. Pada saat seorang penderita berkunjung pertama kali
ke Klinik Wira Sakti Kabupaten jember apakah sebagai penderita berobat jalan,
kepadanya diberikan satu nomor (admitting number) yang akan dipakai selamanya
untuk kunjungan seterusnya, sehingga rekam medis penderita tersebut hanya
tersimpan di dalam satu berkas di bawah satu nomor.
Kepada petugas yang melakukan pendaftaran, diperintahkan agar selalu
mengecek apakah seorang pengunjung sudah pernah berkunjung ke Klinik Wira
Sakti Kabupaten Jember. Seorang pasien yang sudah pernah berkunjung ke Klinik
Wira Sakti Kabupaten Jember sebelumnya tidak akan diberikan nomor baru,
karena rekam medisnya yang sekarang akan diberi nomor yang sama dengan
nomor yang telah dimiliki pada kunjungan yang lalu. Kadang-kadang terjadi
kekeliruan dimana seorang penderita diberikan lagi nomor yang baru, padahal ia
telah mempunyai nomor, kekeliruan ini dapat diperbaiki dengan membatalkan
nomor baru dan tetap menyimpan rekam medisnya pada nomor lama.
 Sistem nomor unit yang digunakan mempengaruhi rencana perkembangan
ruang tempat penyimpanan. Perlu sekali perencanaan rak kosong pada
penyimpanan sebesar 25 % karena tempat tersebut berguna untuk menyimpan
rekam medis yang makin tebal.
Satu problem yang biasa timbul adalah bertambahnya satu rekam medis
menjadi berjilid-jilid, karena seringnya pasien tersebut mendapat pelayanan
berobat atau rawat jalan Klinik Wira Sakti Kabupaten Jember. Kadang-kadang
begitu seringnya seorang penderita di rawat sehingga rekam medisnya harus
dibuat jilid yang baru, karena terlalu tebal jika hanya satu jilid saja. Untuk
mengingatkan petugas penyimpanan tentang hal ini, maka pada setiap jilid harus
dibuat catatan nomor jilid dan jumlah jilidnya, misalnya : Jilid 1 dari 2; Jilid 2 dari
2.
Untuk pengambilan rekam medis yang tidak aktif dari rak penyimpanan
untuk dimusnahkan atau untuk dibuat microfilm, karena menggunakan sistem
unit, nomor-nomor rekam medis tidak menunjukkan tua atau mudanya satu rekam
medis sehingga untuk memilih rekam medis yang tidak aktif harus dilihat satu
persatu, tahun berapa seorang penderita terakhir dirawat atau berkunjung ke poli.
Untuk sumber nomor Klinik Wira Sakti Kabupaten Jember membuat satu “
bank nomor” terdiri dari enam angka, menggunakan sistem penomoran langsung
(straigth digit) dengan menentukan nomor awal dimulai dari 00.00.00 sampai
dengan 99.99.99. Bank nomor dikeluarkan oleh petugas pendaftaran yang di ambil
dari buku bank nomor yang akan mengeluarkan satu nomor baru setiap entry data
pasien baru.
3.5 Sistem Kearsipan Rekam Medis

3.5.1 Penyimpanan Rekam Medis

Klinik Wira Sakti Kabupaten jember sistem penyimpanan dokumen rekam
medis menggunakan sistem desentralisasi yang di manan bentuk penyimpanan
menjadi satu baik dari poli rawat jalan maupun IGD.
3.5.2 Penunjuk Penyimpanan (tracer)
Pada deretan berkas rekam medis yang disimpan di rak harus diberi tanda
penunjuk guna mempercepat pekerjaan menyimpan dan menemukan rekam
medis. Jumlah penunjuk tergantung dari rata-rata tebalnya sebagian besar map-
map rekam medis tersebut. Untuk berkas rekam medis yang tebalnya sedang
 diberi penunjuk setiap 50 map. Makin tebal map-map rekam medis makin banyak
penunjuk harus dibuat. Rekam medis yang aktif lebih banyak memerlukan
penunjuk daripada rekam medis-rekam medis yang kurang aktif.
Alat penunjuk ini, agar dipilih model yang kuat tahan lama dan mudah
dilihat. Pinggir penunjuk ini harus lebih lebar, menonjol sehingga angka-angka
yang dicantumkan disitu gampang terlihat.
3.5.3 Pengendalian Rekam Medis Retrieval
Permintaan-permintaan rutin terhadap rekam medis yang datang dari poli
umum maupun poli gigi dan kunjungan sehat setiap hari pada jam tertentu dapat
dilakukan dengan cara menyebutkan nomor rekam medis dari pendaftara, untuk
kunjungan sehat saat pengembulan pengambilan berkas dokumen rekam medis
menulist pada buku peminjaman berkas rekam medis.
Petugas dari bagian lain yang meminjam rekam medis harus datang sendiri
untuk mengambil rekam medis yang dipinjam ke bagian rekam medis. Isi buku
peminjaman rekam medis yang berisi nama peminjam, waktu peminjaman,
nomor rekam medis, nama pasien, nama orang yang meminjam, tanda tangan,
dan tanggal pengembalian yang diketahui oleh petugas fillig atau petugas rekam
medis. Pada saat rekam medisnya kembali, ditulis tanggal pengembalian rekam
medis pada tabel dalam buku peminjaman rekam medis yang artinya rekam medis
sudah kembali.
3.5.4 Penyususutan dan Penghapusan Rekam Medis

1. Perencanaan Terhadap Rekam Medis Yang Tidak Aktif

Satu rencana yang pasti tentang pengelolaan rekam medis yang tidak
aktif (in active records) harus ditetapkan sehingga selalu tersedia tempat
penyimpanan untuk rekam medis yang baru.
Dari segi praktisnya dapat dikatakan, patokan utama untuk menentukan
rekam medis aktif atau tidak aktif adalah besarnya ruangan yang tersedia untuk
menyimpan rekam medis yang baru. Rekam medis dinyatakan tidak aktif
apabila selama 2 tahun terakhir rekam medis tersebut sudah tidak
dipergunakan lagi. Apabila ternyata sudah tidak tersedia lagi tempat
penyimpanan rekam medis aktif, harus dilaksanakan kegiatan menyisihkan
rekam medis yang tidak aktif secara sistematik seirama dengan pertambahan
jumlah rekam medis baru. Rekam medis-rekam medis yang tidak aktif, dapat
disimpan di ruangan lain.
Rak-rak penyimpanan rekam medis tidak aktif dapat diletakkan di ruang
tersendiri yang sama sekali terpisah dari bagian pencatatan medik. Pada saat
diambilnya rekam medis tidak aktif, ditempat semula harus diletakkan tanda
keluar, hal ini mencegah pencarian yang berlarut-larut pada suatu waktu rekam
medis tidak aktif tersebut diperlukan.
A. Penyusutan (Retensi)
Penyusutan rekam medis adalah suatu kegiatan pengurangan arsip
dari rak penyimpanan dengan cara memindahkan arsip rekam medis in
aktif dari rak aktif ke rak in aktif dengan cara memilah pada rak
penyimpanan sesuai dengan tahun kunjungan.
Tujuan :

a. Mengurangi jumlah arsip rekam medis yang semakin bertambah.

b. Menyiapkan fasilitas yang cukup untuk tersedianya tempat

penyimpanan berkas rekam medis yang baru.

c. Tetap menjaga kualitas pelayanan dengan mempercepat penyiapan

rekam medis jika sewaktu-waktu diperlukan.

d. Menyelamatkan arsip yang bernilai guna tinggi serta mengurangi

yang tidak bernilai guna/nilai guna rendah atau nilai gunanya telah
menurun.

B. Jadwal Retensi Arsip (JRA)

Jadwal retensi arsip merupakan daftar yang berisikan sekurang-
kurangnya jenis arsip dan jangka waktu penyimpanannya sesuai dengan
kegunaannya.
Penentuan jangka waktu penyimpanan arsip (retensi arsip)
ditentukan atas dasar nilai kegunaan tiap-tiap arsip. Untuk menjaga
obyektifitas dalam menentukan nilai kegunaan tersebut, JRA disusun oleh
suatu kepanitiaan yang terdiri dari unsur komite rekam medis dan unit
rekam medis yang benar-benar memahami kearsipan, fungsi dan nilai
arsip rekam medis.
 Rancangan JRA yang merupakan hasil kerja panitia perlu mendapat
persetujuan Kepala Klinik Wira Sakti terlebih dahulu sebelum dijadikan
pedoman resmi jadwal retensi arsip yang diberlakukan. Setiap ada
perubahan JRA harus melalui prosedur yang sama dengan penyusunan
JRA.

2. Pemusnahan Arsip
Adalah suatu proses kegiatan penghancuran secara fisik arsip rekam
medis yang telah berakhir fungsi dan nilai gunanya. Penghancuran harus
dilakukan secara total dengan cara membakar habis, mencacah atau daur
ulang sehingga tidak dapat lagi dikenal isi maupun bentuknya.
Tata cara pemusnahan rekam medis:

1. Rekam medis yang telah memenuhi syarat untuk dimusnahkan

dilaporkan kepada Klinik Wira Sakti.

2. Kepala Klinik Wira Sakti membuat Surat Keputusan tentang

Pemusnahan Rekam Medis dan menunjuk tim pemusnah, sekurang-
kurangnya beranggotakan: Bidang Pelayanan Medik, Unit
Penyelenggara Rekam Medis, Unit Pelayanan, Komite Medik.
Tim pemusnah melaksanakan dan membuat Berita Acara
Pemusnahan yang disahkan Kepala klinik Wiras Sakti. Berita Acara
dikirim kepada Direktorat Jenderal Pelayanan Medik.
3.5 Klasifikasi Penyakit
Klinik Wira Sakti Kabupaten Jember untuk klasifikasi penyakit berdasarkan
ICD 10 (International Statistical Classification of Diseases and Related Health
Problems Tenth Revisison). Sehingga dapat memudahkan dalam pengelompokan
penyakit untuk kepentingan penanganan pelayanan kesehatan yang lebih efektif dan
efisien. Adapun klasifikasi penyakit itu, dilaporkan ke Dinas Kesehatan dan untuk
membuat 10 (sepuluh) besar penyakit yang ada Klinik Wira Sakti Kabupaten Jember.
Formulir tersebut terdiri dari:
1. RL 4b : Data keadaan morbiditas pasien rawat jalan.

3.6 Pengolahan Dan Analisa Data

Pengolahan data adalah kegiatan mengumpulkan, menghitung dan menganalisa
data – data dari kegiatan maupun data – data medis dan non medis yang ada direkam
 medis sehingga menjadi sebuah laporan atau informasi yang dibutuhkan baik oleh
pihak internal maupun pihak eksternal. Pengelolaan data di Klinik Wira Sakti Jember
meliputi pengumpulan data dari buku register dipindahkan ke sensus harian dari tiap
tempat penerimaan pasien/pendaftaran dan tempat pelayanan sesuai dengan
spesialisnya, kemudian dari rekam medis apabila sudah lengkap dapat dilakukan
pengolahan data dengan kegiatan koding yaitu pemberian kode pada diagnosa
kemudian dilakukan kegiatan indeks atau pengelompokkan berdasaran identitas
pasien, alamat, penyakit, dokter yang merawat, dll. Kemudian direkapitulasi/
penghitungan dan analisa di rekam medis untuk menjadi laporan intern maupun
ekstern.
Analisis Rekam Medis adalah Pengisian atau pencatatan rekam medis memiliki
kemungkinan besar terjadi ketidaklengkapan atau ketidak sesuaian pengisian yang
dapat disebabkan oleh beberapa hal, antara lain :
a. Pelaksanaan pendokumentasian dilakukan oleh banyak pemberi pelayanan
kesehatan
b. Rekam medis diciptakan sebagai aktifitas sekunder mengiringi jalannya
pelayanan pasien, maka pendokumentasiannya bisa saja tidak seakurat dan
selengkap yang ditetapkan atau diinginkan
c. Kesibukan seorang dokter sehingga menulis catatan bisa pada form yang salah
serta terburu-buru sehingga tidak terbaca atau melupakan autentifikasi
d.  Seorang perawat yang sibuk melayani pasien menjadi lupa mencatat dan
mengautentifikasi hal-hal yang berkaitan dengan pengobatan pasien yang telah
diberikan.
Agar tidak terjadi hal-hal seperti di atas maka harus dilakukan kegiatan analisis
dari rekam medis sehingga rekam medis tetap memiliki nilai guna seperti seharusnya.
3.7 Simbol Dan Tanda Khusus
1. Jenis Simbol
3.7.1 Tabel Simbol
No SIMBOL PENGERTIAN TEMPAT

1. HD Pasien yang menjalani Pada kolom Catatan di

HEMODIALISA sampul muka berkas
rekam medis

2. SULOS Pasien / berkas rekam medis Pada kolom Catatan di

 yang sesuai dengan sampul muka berkas
SURVEILANS LUKA rekam medis rawat inap
OPERASI

3. FRAKTUR Pada lembar resume

# medis atau kolom lain
pada berkas rekam
medis

4. MENINGGAL Pada kolom Catatan di

sampul muka berkas
rekam medis

2. JENIS TANDA KHUSUS

3.7.2 Tabel Tanda Khusus
No SIMBOL PERINGATAN TEMPAT

Pasien menderita Pada kolom Catatan di sampul

1. HIV/AIDS
HIV/AIDS muka berkas rekam medis

Pasien menderita Pada kolom Catatan di sampul

2. HE
HEPATITIS muka berkas rekam medis

Pasien menderita TB Pada kolom Catatan di sampul

3. TB
PARU muka berkas rekam medis

ALERGI....... Tidak tahan zat / obat Pada kolom Catatan di sampul

4.
.. Tertentu muka berkas rekam medis

Pada berkas rekam medis pasien tercantum simbol-simbol sebagai berikut:

1. Nomor Rekam Medis
Pada map sudah dicetak kotak untuk menuliskan nomor rekam medis yang
akan diisi oleh petugas rekam medis. Penulisan nomor harus dengan tulisan
yang jelas dan mudah dibaca, dapat dicetak atau ditulis tangan menggunakan
spidol jangan hanya menggunakan pulpen.
2. Tempat Menuliskan Nama pasien
Terdapat tempat untuk menuliskan nama pasien pada map rekam medis.