BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Dalam Undang-Undang tentang Praktik Kedokteran dinyatakan bahwa
setiap dokter atau dokter gigi yang menjalankan praktik kedokteran wajib
mengisi rekam medis yang harus segera dilengkapi setelah pasien selesai
menerima pelayanan kesehatan atau tindakan dokter dan pada setiap catatan
rekam medis harus diberi nama, waktu dan tandatangan petugas yang
memberikan pelayanan atau tindakan. Pada Peraturan Menteri Kesehatan RI
No 269 Tahun 2008 Tentang Rekam Medis Pasal 5 ayat 4 disebutkan bahwa
Setiap pencatatan kedalam berkas rekam medis harus dibubuhi nama, waktu
dan tandatangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan dan tindakan kesehatan secara langsung.
Berkas rekam medis pasien berisi informasi penting dan utama tentang
proses asuhan pasien dan perkembangan pasien sehingga berfungsi sebagai
alat komunikasi antar praktisi pemberi asuhan pasien, untuk itu rekam medis
pasien harus selalu tersedia setiap pasien berkunjung ke Klinik Wira Sakti dan
setiap saat diperlukan.
1.2 Difisi
1.2.1 Dokter dan dokter gigi adalah seluruh dokter umum dan dokter gigi yang
melakukan praktik di Klinik Wira Sakti
1.2.2 Rekam medis adalah berkas yang berisi tentang catatat dan dokumen
yang berkaitan dengan pasien berupa identitas pasien, pemeriksaan
terhadap pasien, pengobatan tindakan dan pelayanan lain yang telah di
berikan kepada pasien.
1.2.3 Tenaga Kesehatan tertentu adalah tenaga kesehatan yang ikut
memberikan pelayanan kesehatan secara langsung kepada pasien.
1.3 Tujuan Pedoman
Tujuan rekam medis adalah menunjang tercapainya tertib administrasi
dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit atau
klinik . Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan

1
 benar, mustahil tertib administrasi rumah sakit dan klinik akan berhasil
sebagaimana diharapkan, sedangkan tertib administrasi merupakan salah satu
faktor yang menentukan di dalam upaya pelayanan kesehatan di rumah sakit
dan klinik wira sakti
1.4 Batas Opasional
1.4.1 Unit Rekam Medis
Adalah suatu tempat atau ruangan khusus untuk melakukan aktifitas
wawancara, pencatatan tentang identitas pasien yang melakukan
pemeriksaan atau konsultasi
1.4.2 Rekam medis
Arti singkat rekam medis adalah catatan dan dokumen keadaan pasien,
sedangkan arti luas rekam medis adalah keterangan baik yang tertulis
maupun yang terekam tentang identitas, anamese, penentuan fisik
laboratorium , diagnose segala pelayanan, dan tindakan medis yang
diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang di rawat jalan
maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat
1.4.3 Managemen Rekam Medis
Merupakan kegiatan Penyelengaraan rekam medis di Klinik Wira Sakti
yang terdiri dari Pendaftaran, Coding, Assembling, Filling, Reporting,dan
Analiting.
1.4.4 Pendaftraan Poliklinik.
Merupakan kegiatan tempat pendaftaran pasien rawat jalan yang
meliputi Ruang Pemeriksaan Umum, Ruang Pemeriksaan kandungan
ibu dan anak, Ruang Pemerikaan kesehatan gigi dan mulut dan Ruang
kegawatdaruratan.
1.4.5 Tracer
Merupakan Pembatas Rekam Medis atau Pengganti rekam medis yang
sedang dipinjam atau keluar.
1.4.6 ICD X dan ICD 9CM
Merupakan Kepanjangan dari International Classification of Disease Ten
Revision. ICD X digunakan untuk mengkode diagnosa penyakit rawat
jalan, Gawat Darurat dan ICD 9CM pengkodean diagnosa tindakan.

2
 1.4.7 Kartu Berobat
Merupakan Kartu berobat yang diberikan oleh pasien dimana kartu
tersebut berisikan Nomor Rekam Medis, Nama Pasien, Nama
Ayah/Suami dan Alamat, Kartu tersebut untuk mempermudah
pencarian kembali jika pasien tersebut berobat.
1.5 Landasan Hukum
Keseluruhan aturan hukum yang berhubungan dengan bidang
pemeliharaan ataupelayanan kesehatan berpedoman kepada aturan sebagai
berikut:
1.5.1 Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Di Rumah Sakit Depkes Tahun
1997.
1.5.2 Pedoman Penyelenggaraan Dan Prosedur Rekam Medis Rumah Sakit,
Depkes 2006.
1.5.3 Pedoman Manjemen Informasi Kesehatan Di Sarana Pelayanan
Kesehatan Tahun 2008.

3
 BAB II
STANDART KETENAGAKERJAAN

2.1 Kualifikasi Sumber Daya Manusia

Adapun sumber daya manusia sebagai tenang kompeten dalam upaya
pelayan rekam medis dan informasi kesehatan Pola ketenagaan dan kualifikasi
SDM di Rekam Medis adalah :
Tabel 2.1 Kualifikasi SDM
No. Nama Kualifikasi Keterangan
Jabatan Formal
1 Administrator DIII Rekam Medis Memiliki STR aktif
Pendaftaran dan Informasi
Kesehatan

2 Koordinator Koptu Kikis Budi Masa kerja

rekammedis Luhur minimal 2 th
mengelola rekam
medis
Menjaga rahasia
pelayanan

2.2 Distribusi Ketenagaan

Tenaga rekam medis yang ada di Klinik Wira Sakti sebagai berikut :
a. Untuk distribusi ketenagaan menggunakan jadwal piket harian, piket
harian biasanya berlaku dalam satu bulan kemudian setelah itu
dilakukan evaluasi terhadap kelancarannya.
b. Petugas piket setiap hari minimal terdiri dari 1 petugas Rekam Medis
pagi dan 1 petugas Rekam Medis siang
c. Pembagian tugas dalam setiap tim diatur sendiri oleh tim tersebut
minimal ada yang mewawancara dan menerima kartu berobat atau
jaminan, menyerahkan nomor urut unit pelayanan, mengambil status
rekam medis, menulis status, dan mengantarkan rekam medis ke unit
layanan.
d. Untuk mengantisipasi dalam keadaan darurat jika tenaganya trobel
maka koordinator rekam medis wajib mengatur tenaganya dengan
koordinasi pada unit lainnya supaya tenaganya dapat tercukupi.

4
2.3 Struktur Organisasi
KEPALA KLINIK WIRA SAKTI

KEPALA POLI

KOORDINATOR REKAM MEDIS

PELAKSANA REKAM MEDIS PELAKSANA REKAM MEDIS

5
 BAB III
STANDART FASILTAS

3.1 Denah Ruang

Denah Ruang Rekam Medis

Rak Rekam Medis Rak Rekam Medis

Kursi

Kursi Meja
Pintu

3.2 Standart Fasilitas

Kelengkapan fasilitan ruang Rekam Medis di Klinik Wira Sakti sebagi berikut :
3.2.1 Ruangan
a. Standart Ruangan
1. Arah angin dari atas mengarah ke petugas
2. Mempunyai Meja penyimpanan ATK
3. Rak Rekam Medis roll opack
b. Kondisi Riil
1. Luas ruangan rekam medis 4 Meter x 2 Meter
2. Telah Memiliki meja penyimpanan ATK
3. Rak kayu Penyimpanan rekam medis
3.2.2 Peralatan
a. Standart Peralatan
1. Tracer Rekam Medis
2. ATK
3. Telepon
4. Set Komputer
b. Kondisi rill
1. Trecer Rekam Medis
2. ATK
3. Telepon

6
 BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN

4.1 Jadwal Kegiatan

Penyelenggaraan Kegiatan setiap hari 30 menit seblam jam pelayanan
di buka setiap petugas rekam medis melakukan pengembalian berkas kedalam
rak Filing dan Menganalisa kelengkapan dokumen rekam medis, saat jam
pelayanan hingga setelah jam pelayanan melakukan penginputan data pasien
dan koding diagnosa pasien
4.2 Tata Laksana Pelayanan Rekam Medis
Dalam proses asuhan pasien yang terintegrasi, keberlangsungan
komunikasi dan informasi mengenai kondisi pasien dan perkembangannya
perlu terjaga untuk menjamin pelayanan atau asuhan yang aman bagi pasien,
untuk itu selama proses asuhan rawat jalan, pada kunjugan rawat jalan atau
pada saat dibutuhkan rekam medis harus selalu tersedia. Setiap pasien yang
menjalani proses pengkajian atau asesmen dan ketika selesai menerima
pelayanan atau asuhan dan pengobatan harus dicatat dan didokumentasikan.
Tata cara penerimaan pasien yang akan berobat ke poli ataupun yang
melakukan kunjungan sehat adalah sebagian dari sistem prosedur pelayanan
Klinik Wira Sakti Kabupaten Jember. Dapat dikatakan bahwa disinilah
pelayanan pertama kali yang diterima oleh seorang pasien saat tiba di klinik,
maka tidaklah berlebihan bila dikatakan bahwa di dalam tata cara penerimaan
inilah seorang pasien mendapatkan kesan baik ataupun tidak baik dari
pelayanan Klinik Wira Sakti. Tata cara melayani pasien dapat dinilai baik
bilamana dilaksanakan oleh petugas dengan sikap yang ramah, sopan, tertib
dan penuh tanggung jawab.
4.2.1 Dilihat dari segi pelayanan di Klinik Wira Sakti, pasien yang datang
dapat dibedakan menjadi
a. Pasien yang dapat menunggu (pasien poli)
1. Pasien berobat jalan.
2. Pasien yang datang tidak dalam keadaan gawat.
b. Pasien yang harus segera ditolong (pasien kegawatdaruratan).

7
 4.2.2 Sedangkan menurut jenis kedatangannya pasien dapat dibedakan
menjadi :
a. Pasien baru adalah pasien yang baru pertama kali datang ke Klinik
Wira Sakti untuk keperluan berobat.
b. Pasien lama adalah pasien yang pernah datang sebelumnya ke
Klinik Wira Sakti untuk keperluan berobat.
4.2.3 Kedatangan pasien ke Klinik Wira Sakti dapat terjadi karena :
a. Datang atas kemauan sendiri untuk berobat.
b. Datang untuk memperpanjang surat rujukan dari rumah sakit.
4.3 Pelayanan Pendaftaran Rawat Jalan
4.3.1 Pasien baru
Setiap pasien baru diterima di registrasi dan akan diwawancarai
oleh petugas guna mendapatkan data identitas yang akan ditulis
diberkas rekam medis dan di entry pada sistem Klinik dalam komputer
dalam bentuk Excel.
Setiap pasien baru akan memperoleh nomor rekam medis yang
ditulis pada kartu berobat pasien sebagai kartu pengenal, yang harus
dibawa pada setiap kunjungan berikutnya di Klinik Wira Sakti Kabupaten
Jember, baik sebagai pasien berobat jalan maupun sebagai pasien
kegawatdaruratan.
Pasien baru dengan berkas rekam medisnya akan dikirim ke
ruang pemeriksaan sesuai dengan yang dikehendaki pasien. Setelah
mendapat pelayanan yang cukup dari ruang pemeriksaan, ada beberapa
kemungkinan dari setiap pasien :
a. Pasien boleh langsung pulang.
b. Pasien diberi kartu perjanjian oleh petugas ruang pemeriksaan untuk
datang kembali pada hari dan tanggal yang telah ditetapkan. Kepada
pasien yang diminta datang kembali, harus lapor kembali ke bagian
Regritrasi.
c. Pasien dirujuk atau dikirim ke rumah sakit lain.
Untuk pasien yang harus dirawat, dokter yang merujuk membuat
surat pengantar berisi alasan pasien harus dirawat inap, bisa berupa
diagnosa, tindakan medis, ataupun tindakan penunjang lainnya.

8
 4.3.2 Pasien Lama
Pasien lama datang ke Registrasi dan akan diwawancarai oleh
petugas, guna mendapatkan informasi nomor rekam medis dari kartu
berobat pasien, dan tujuan berobat.
Setelah menunjukkan kartu berobat pasien dan diketahui tujuan
berobatnya, pasien dipersilahkan menunggu untuk diregitrasi terlebih
dahulu, sementara rekam medisnya dimintakan oleh petugas registrasi
ke bagian penyimpanan berkas rekam medis. Pasien dipersilakan
menunggu di ruang tunggu depan ruang pemeriksaan yang di tuju.
Setelah rekam medisnya dikirim ke ruang pemeriksaan, pasien akan
mendapat pelayanan di ruang pemeriksaan yang dituju.
4.4 Pasien Kegawatdaruratan
Berbeda dengan prosedur pelayanan pasien baru dan pasien lama yang
biasa, disini pasien ditolong terlebih dahulu baru penyelesaian administrasinya,
meliputi pendaftaran pasien baik baru. Pendaftaran pasien kegawatdaruratan
dilakukan di registrasi untuk pasien baru maupun pasien lama. Setelah
mendapat pelayanan yang cukup, ada beberapa kemungkinan dari setiap
pasien :
4.4.1 Pasien bisa langsung pulang.
4.4.2 Pasien dirujuk/dikirim ke rumah sakit lain.
a. Pasien yang sudah diseleksi dan membawa surat pengantar untuk
dirujuk, keluarga pasien dapat langsung kebagian pendaftaran
adminssion ruamh sakit yang dituju.
b. Jika pasien sudah sadar dan ada keluarganya, petugas medis
mempersilakan keluarga pasien untuk mendaftarkan pasien dii
bagian registrasi atau pendaftaran pasien.
c. Petugas rekam medis mengecek data identitas di komputer untuk
mengetahui apakah pasien pernah berobat di Klinik Wira Sakti.
d. Bagi pasien yang pernah berobat maka rekam medisnya segera
dikirim ke bagian ruang kegawatdaruratan yang bersangkutan dan
tetap memakai nomor yang telah dimilikinya.
e. Bagi pasien yang belum pernah dirawat atau berobat di Klinik Wira
Sakti maka diberikan nomor rekam medis baru.

9
4.5 Sistem Identifikasi Dan Penomoran
4.5.1 Sistem Penamaan
Sistem penamaan pada dasarnya untuk memberikan identitas
kepada seorang pasien serta untuk membedakan antara pasien yang
satu dangan pasien yang lainnya, sehingga mempermudah atau
memperlancar didalam memberikan pelayanan rekam medis kepada
pasien yang datang berobat ke klinik. Di Klinik Wira Sakti Kabupaten
Jember menggunakan sistem penamaan langsung yaitu yang ditulis
dalam data base adalah nama pasien sendiri berdasarkan kartu tanda
pengenal dan dapat ditambahkan sesuai dengan wawancara terakhir.
Prinsip utama yang harus ditaati oleh petugas pencatat adalah
nama pasien harus lengkap dan minimal terdiri dari dua suku kata.
Dengan demikian, nama pasien yang akan tercantum dalam rekam
medis akan menjadi satu diantara kemungkinan ini :
a. Nama pasien sendiri, apabila namanya sudah terdiri dari dua suku
kata atau lebih.
b. Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama suami, apabila
pasien seorang perempuan bersuami.
c. Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama orang tua (biasanya
nama ayah).
d. Bagi pasien yang mempunyai nama keluarga/marga, maka nama
keluarga/marga atau surename didahulukan dan kemudian diikuti
nama sendiri.
Dalam sistem penamaan pada rekam medis,
diharapkan penulisan sebagai berikut:
a. Nama ditulis dengan huruf cetak dan mengikuti ejaan yang
disempurnakan.
b. Sebagai pelengkap, bagi pasien perempuan diakhir nama
lengkap ditambah Ny. Atau Nn sesuai dengan statusnya.
c. Pencatuman titel selalu diletakkan sesudah nama lengkap pasien.
d. Perkataan Tuan, Saudara, Bapak, tidak dicantumkan dalam
penulisan nama pasien.

10
4.6 Sistem Penomoran
Rekam medis pada Klinik disimpan menurut nomor, yaitu menggunakan
“ Unit Numbering System “ sistem ini memberikan satu unit rekam medis baik
kepada pasien berobat jalan. Pada saat seorang penderita berkunjung pertama
kali ke Klinik Wira Sakti Kabupaten jember apakah sebagai penderita berobat
jalan, kepadanya diberikan satu nomor (admitting number) yang akan dipakai
selamanya untuk kunjungan seterusnya, sehingga rekam medis penderita
tersebut hanya tersimpan di dalam satu berkas di bawah satu nomor.
Kepada petugas yang melakukan pendaftaran, diperintahkan agar selalu
mengecek apakah seorang pengunjung sudah pernah berkunjung ke Klinik
Wira Sakti Kabupaten Jember. Seorang pasien yang sudah pernah berkunjung
ke Klinik Wira Sakti Kabupaten Jember sebelumnya tidak akan diberikan nomor
baru, karena rekam medisnya yang sekarang akan diberi nomor yang sama
dengan nomor yang telah dimiliki pada kunjungan yang lalu. Kadang-kadang
terjadi kekeliruan dimana seorang penderita diberikan lagi nomor yang baru,
padahal ia telah mempunyai nomor, kekeliruan ini dapat diperbaiki dengan
membatalkan nomor baru dan tetap menyimpan rekam medisnya pada nomor
lama.
Sistem nomor unit yang digunakan mempengaruhi rencana
perkembangan ruang tempat penyimpanan. Perlu sekali perencanaan rak
kosong pada penyimpanan sebesar 25 % karena tempat tersebut berguna
untuk menyimpan rekam medis yang makin tebal.
Satu problem yang biasa timbul adalah bertambahnya satu rekam medis
menjadi berjilid-jilid, karena seringnya pasien tersebut mendapat pelayanan
berobat atau rawat jalan Klinik Wira Sakti Kabupaten Jember. Kadang-kadang
begitu seringnya seorang penderita di rawat sehingga rekam medisnya harus
dibuat jilid yang baru, karena terlalu tebal jika hanya satu jilid saja. Untuk
mengingatkan petugas penyimpanan tentang hal ini, maka pada setiap jilid
harus dibuat catatan nomor jilid dan jumlah jilidnya, misalnya : Jilid 1 dari 2; Jilid
2 dari 2.
Untuk pengambilan rekam medis yang tidak aktif dari rak penyimpanan
untuk dimusnahkan atau untuk dibuat microfilm, karena menggunakan sistem
unit, nomor-nomor rekam medis tidak menunjukkan tua atau mudanya satu

11
 rekam medis sehingga untuk memilih rekam medis yang tidak aktif harus dilihat
satu persatu, tahun berapa seorang penderita terakhir dirawat atau berkunjung
ke poli.
Untuk sumber nomor Klinik Wira Sakti membuat satu “ bank nomor”
terdiri dari enam angka, menggunakan sistem penomoran langsung (straigth
digit) dengan menentukan nomor awal dimulai dari 00.00.00 sampai dengan
99.99.99. Bank nomor dikeluarkan oleh petugas pendaftaran yang di ambil dari
buku bank nomor yang akan mengeluarkan satu nomor baru setiap entry data
pasien baru.
Penomoran rekam medis di Klinik wira sakti memiliki kode warna pada
setiap nomor yang tertera pada pada map rekam medis. Berikut warna dan
angka pada penomoran rekam medis :
a. 0 berwarna hitam
b. 1 berwarna putih
c. 2 berwarna abu-abu
d. 3 berwarna ungu
e. 4 berwarna pink
f. 5 berwarna kuning
g. 6 berwarna jingga
h. 7 berwarna hijau muda
i. 8 berwarna reed green
j. 9 berwarna merah
k. Merah untuk HIV
l. Biru untukTB
m. Hijau untuk prolanis
n. Kuning stabilo untuk PRB
4.7 Sistem Kearsipan Rekam Medis
4.7.1 Penyimpanan Rekam Medis
Klinik Wira Sakti sistem penyimpanan dokumen rekam medis
menggunakan sistem sentralisasi yang di mana bentuk penyimpanan menjadi
satu baik dari ruang pemeriksaan umum, ruang pemeriksaan kesehatan gigi
dan mulut, ruang pemeriksaan kandungan ibu dan anak, dan ruang
kegawatdaruratan.

12
4.7.2 Penunjuk Pengembilan dan Penyimpanan Rekam Medis
Pengembilan dokumen rekam medis pada rak penyimpanan, petugas
ruang rekam medis menulisakan nomor rekam medis yang di sebutkan oleh
petugas pendaftaran dan mencatat pada kertas kecil untuk di masukkan pada
tracer rekam medis.
Tracer tersebut akan menggatikan posisi dokumen rekam medis yang
keluar pada rak penyimpana rekam medis.
Pada deretan berkas rekam medis yang disimpan di rak harus diberi
tanda setiker warna pada nomor rekam medis di dokumen rekam medis dan
setiker warna padan pasien khusus seperti TB, B20, PRB, dan Prolanis. Hal ini
bertujuan untuk mempercepat pencarian dokumen rekam medis dan
mempercepat pencariandokuemn rekam medis saat misfile.
4.7.3 Pengembalian Dokumen Rekam Medis
Permintaan-permintaan rutin terhadap rekam medis yang datang dari
ruang pemeriksaan umum, ruang kandungan ibu dan anak, ruang kesehatan
gigi dan mulut dan ruang Kegawatdaruratan Petugas harus memeriksa dengan
benar dan jelas nama penderita dan nomor rekam medisnya. Setiap berkas
yang kembali dari tiap ruangan. Petugas rekam medis melakukan dari filling di
buatkan tracer. Setelah berkas kembali dari ruang pemeriksaan maka petugas
filling mencetak dan mengembalikan ke rak filing. Kemudian menceklis berkas
rekam sesuai yang keluar dari rak filling pada hari itu juga. Sehingga tracer yang
menempel di rak tersebut bisa diambil dan digantikan dengan berkas rekam
medis sesuai dengan urutan nomor rekam medisnya.
4.7.4 Pengendalian Rekam Medis Retrieval
Permintaan-permintaan rutin terhadap rekam medis yang datang dari
ruang pemeriksaan umum, ruang kandungan ibu dan anak maupun ruang
kesehatan gigi dan mulut dan kunjungan sehat setiap hari pada jam tertentu
dapat dilakukan dengan cara menyebutkan nomor rekam medis dari
pendaftaran,dan peminjaman dokuemn rekam medist untuk kunjungan sehat
menginput pada excell ekspedisi peminjaman rekam
Petugas dari bagian lain yang meminjam rekam medis harus datang
sendiri untuk mengambil rekam medis yang dipinjam ke bagian rekam medis.
Menginput peminjaman rekam medis yang berisi nama peminjam, waktu

13
peminjaman, nomor rekam medis, nama pasien, nama orang yang meminjam,
tanda tangan, dan tanggal pengembalian yang diketahui oleh petugas filling
atau petugas rekam medis. Pada saat rekam medisnya kembali, ditulis tanggal
pengembalian rekam medis pada tabel dalam excell ekspedisi peminjaman
rekam medis yang artinya rekam medis sudah kembali.
Pengembalian dokumen rekam medis untuk peminjaman pasien berobat
ke ruang pemeriksaan umum, ruang kesehatan gigi dan mulut, atau ruang
kandungan ibudan anak petugas rekam medis mengecek kelengkapan
pengisian form rekam medis yang meliputi assesmen, catatan perkembangan
pasien terintergrasi rawat jalan, dan pemeriksaan penunjang lainya meliputi
a. Pemeriksaan laboraturium
b. Pemeriksaan EKG
c. Persetujuan tindakan
d. Perstujuan rujukan dan
e. Pemeriksaan penunjang lainya
4.7.5 Penyususutan dan Penghapusan Rekam Medis
a. Perencanaan Terhadap Rekam Medis Yang Tidak Aktif
Satu rencana yang pasti tentang pengelolaan rekam medis
yang tidak aktif (in active records) harus ditetapkan sehingga
selalu tersedia tempat penyimpanan untuk rekam medis yang
baru.
Dari segi praktisnya dapat dikatakan, patokan utama untuk
menentukan rekam medis aktif atau tidak aktif adalah besarnya
ruangan yang tersedia untuk menyimpan rekam medis yang baru.
Rekam medis dinyatakan tidak aktif apabila selama 2 tahun
terakhir rekam medis tersebut sudah tidak dipergunakan lagi.
Apabila ternyata sudah tidak tersedia lagi tempat penyimpanan
rekam medis aktif, harus dilaksanakan kegiatan menyisihkan
rekam medis yang tidak aktif secara sistematik seirama dengan
pertambahan jumlah rekam medis baru. Rekam medis-rekam
medis yang tidak aktif, dapat disimpan di ruangan lain.
Rak-rak penyimpanan rekam medis tidak aktif dapat
diletakkan di ruang tersendiri yang sama sekali terpisah dari

14
 bagian pencatatan medik. Pada saat diambilnya rekam medis
tidak aktif, ditempat semula harus diletakkan tanda keluar, hal ini
mencegah pencarian yang berlarut-larut pada suatu waktu rekam
medis tidak aktif tersebut diperlukan.
b. Penyusutan (Retensi)
Penyusutan rekam medis adalah suatu kegiatan
pengurangan arsip dari rak penyimpanan dengan cara
memindahkan arsip rekam medis in aktif dari rak aktif ke rak in
aktif dengan cara memilah pada rak penyimpanan sesuai dengan
tahun kunjungan dengan tujuan :
1. Mengurangi jumlah arsip rekam medis yang semakin
bertambah.
2. Menyiapkan fasilitas yang cukup untuk tersedianya tempat
penyimpanan berkas rekam medis yang baru.
3. Tetap menjaga kualitas pelayanan dengan mempercepat
penyiapan rekam medis jika sewaktu-waktu diperlukan.
4. Menyelamatkan arsip yang bernilai guna tinggi serta
mengurangi yang tidak bernilai guna/nilai guna rendah atau
nilai gunanya telah menurun.
c. Jadwal Retensi Arsip (JRA)
Jadwal retensi arsip merupakan daftar yang berisikan
sekurang-kurangnya jenis arsip dan jangka waktu
penyimpanannya sesuai dengan kegunaannya.
Penentuan jangka waktu penyimpanan arsip (retensi arsip)
ditentukan atas dasar nilai kegunaan tiap-tiap arsip. Untuk
menjaga obyektifitas dalam menentukan nilai kegunaan tersebut,
JRA disusun oleh suatu kepanitiaan yang terdiri dari unsur komite
rekam medis dan unit rekam medis yang benar-benar memahami
kearsipan, fungsi dan nilai arsip rekam medis.
Rancangan JRA yang merupakan hasil kerja panitia perlu
mendapat persetujuan Kepala Klinik Wira Sakti terlebih dahulu
sebelum dijadikan pedoman resmi jadwal retensi arsip yang

15
 diberlakukan. Setiap ada perubahan JRA harus melalui prosedur
yang sama dengan penyusunan JRA.
d. Pemusnahan Arsip
Adalah suatu proses kegiatan penghancuran secara fisik
arsip rekam medis yang telah berakhir fungsi dan nilai gunanya.
Penghancuran harus dilakukan secara total dengan cara
membakar habis, mencacah atau daur ulang sehingga tidak dapat
lagi dikenal isi maupun bentuknya.
Tata cara pemusnahan rekam medis:
1. Rekam medis yang telah memenuhi syarat untuk
dimusnahkan dilaporkan kepada Klinik Wira Sakti.
2. Kepala Klinik Wira Sakti membuat Surat Keputusan tentang
Pemusnahan Rekam Medis dan menunjuk tim pemusnah,
sekurang-kurangnya beranggotakan: Penanggung Jawab
Medis, Penyelenggara Rekam Medis, Unit Pelayanan.
Tim pemusnah melaksanakan dan membuat Berita Acara
Pemusnahan yang disahkan Kepala klinik Wiras Sakti. Berita
Acara diarsipkan dan dikirim ke Detasemen Kesehatan Wilayah
Malang.
Alur rekam medis in aktif :

16
 Alur pemusnahan rekam medis :

4.8 Klasifikasi Penyakit

Klinik Wira Sakti Kabupaten Jember untuk klasifikasi penyakit
berdasarkan ICD 10 (International Statistical Classification of Diseases and
Related Health Problems Tenth Revisison). Sehingga dapat memudahkan
dalam pengelompokan penyakit untuk kepentingan penanganan pelayanan
kesehatan yang lebih efektif dan efisien. Formulir tersebut terdiri dari RL 4b :
Data keadaan morbiditas pasien rawat jalan.
4.9 Pengolahan Dan Analisa Data
Pengolahan data adalah kegiatan mengumpulkan, menghitung dan
menganalisa data – data dari kegiatan maupun data – data medis dan non
medis yang ada direkam medis sehingga menjadi sebuah laporan atau
informasi yang dibutuhkan baik oleh pihak internal maupun pihak eksternal.
Pengelolaan data di Klinik Wira Sakti meliputi pengumpulan data dari buku
register dipindahkan ke sensus harian dari tiap tempat penerimaan
pasien/pendaftaran dan tempat pelayanan sesuai dengan spesialisnya,
kemudian dari rekam medis apabila sudah lengkap dapat dilakukan pengolahan
data dengan kegiatan koding yaitu pemberian kode pada diagnosa kemudian
dilakukan kegiatan indeks atau pengelompokkan berdasaran identitas pasien,
alamat, penyakit, dokter yang merawat, dll. Kemudian direkapitulasi/
penghitungan dan analisa di rekam medis untuk menjadi laporan intern maupun
ekstern.

17
 Analisis Rekam Medis adalah Pengisian atau pencatatan rekam medis
memiliki kemungkinan besar terjadi ketidaklengkapan atau ketidak sesuaian
pengisian yang dapat disebabkan oleh beberapa hal, antara lain:
4.9.1 Pelaksanaan pendokumentasian dilakukan oleh banyak pemberi
pelayanan Kesehatan
4.9.2 Rekam medis diciptakan sebagai aktifitas sekunder mengiringi jalannya
pelayanan pasien, maka pendokumentasiannya bisa saja tidak seakurat
dan selengkap yang ditetapkan atau diinginkan
4.9.3 Kesibukan seorang dokter sehingga menulis catatan bisa pada form
yang salah serta terburu-buru sehingga tidak terbaca atau melupakan
autentifikasi
4.9.4 Seorang perawat yang sibuk melayani pasien menjadi lupa mencatat
dan mengautentifikasi hal-hal yang berkaitan dengan pengobatan pasien
yang telah diberikan.
4.9.5 Agar tidak terjadi hal-hal seperti di atas maka harus dilakukan kegiatan
analisis dari rekam medis sehingga rekam medis tetap memiliki nilai
guna seperti seharusnya.
4.10 Simbol Dan Tanda Khusus
Tabel Simbol dan Tanda Khusus
No Simbol Pengertian Tempat
Pasien dalam Perawatan Penempelan stiker pada pojok
1.
PRB (Program Rujuk Balik) kiri atas muka rekam medis
Penempelan stiker pada pojok
2. Pasien menderita HIV/AIDS
kiri atas muka rekam medis
Penempelan stiker pada pojok
3. Pasien Peserta Prolanis
kiri atas muka rekam medis

Pasien yang menjalani Pada kolom Catatan di sampul

4. HD
HEMODIALISA muka berkas rekam medis

Tidak tahan zat / obat

Pada kolom Catatan di sampul
5. ALERGI Tertentu
muka berkas rekam medis

18
 No Simbol Pengertian Tempat
6. 4 Penempelan stiker pada pojok
Pasien menderita TB PARU
. kiri atas muka rekam medis
Pada kolom Catatan di sampul
7. MENINGGAL
muka berkas rekam medis
Pada berkas rekam medis pasien tercantum simbol-simbol sebagai berikut:
4.10.1 Nomor Rekam Medis
Pada map sudah dicetak kotak untuk menuliskan nomor rekam medis
yang akan diisi oleh petugas rekam medis. Penulisan nomor harus
dengan tulisan yang jelas dan mudah dibaca, dapat dicetak atau ditulis
tangan menggunakan spidol jangan hanya menggunakan pulpen.
4.10.2 Tempat Menuliskan Nama pasien
Terdapat tempat untuk menuliskan nama pasien pada map rekam
medis ditulus dengan huruf balok yang rapi dan jelas. Nama ditulis
tanpa gelar ataupun sebutan bayi / anak / tuan / nyoya / saudara / nona.
4.10.3 Tempat Menuliskan Tanggal Lahir pasien
Terdapat tempat untuk menuliskan tanggal lahir pasien pada map
rekam medis. Tanggal dan tahun ditulis dengan angka, sedangkan
bulan di tulis dengan huruf balok yang rapi dan jelas, contoh: 03
JANUARI 2016.
4.10.4 Tempat Menuliskan Alamat Lahir Pasien
Terdapat tempat untuk menuliskan alamat pasien pada map rekam
medis yang ditulis dengan huruf balok yang rapi dan jelas.
4.10.5 Tempat Menuliskan Catatan Tambahan Atau Alergi
Terdapat tempat untuk menuliskan catatan tambahan dan alergi pasien
pada map rekam medis yang ditulis dengan huruf balok yang rapi dan
jelas.
4.11 Sampul Pelindung Rekam Medis
Berkas Rekam medis harus diberi sampul pelindung untuk :
4.11.1 Memelihara keutuhan susunan lembaran-lemabaran rekam medis.
4.11.2 Mencegah terlepas atau tersobeknya lembaran, sebagai akibat sering
dibolak baliknya lembaran tersebut.

19
 Jenis sampul yang digunakan di Klinik Wira Sakti adalah dalam bentuk
map, dimana map dilengkapi dengan penjepit (fastener) dibagian tengah untuk
mengikat lembaran-lembaran pada map dan bagian tengah map harus diberi
lipatan, sehingga memungkinkan bertambah tebalnya lembaran-lembaran yang
disimpan di dalamnya. Map penyimpan dapat dipesan dengan pencantuman
nomor-nomor yang dicetak, sehingga kelihatan rapi. Nomor harus jelas tertulis
pada setiap map.
4.12 Peminjaman Rekam Medis
Peminjaman berkas rekam medis oleh bagian lain yang meminjam
rekam medis, harus datang sendiri untuk mengambil rekam medis yang
dipinjam ke bagian rekam medis. Isi buku peminjaman rekam medis yang berisi
nama peminjam, waktu peminjaman, nomor rekam medis, nama pasien, nama
orang yang meminjam, tanda tangan, dan tanggal pengembalian yang diketahui
oleh petugas filling. Pada saat rekam medisnya kembali, ditulis tanggal
pengembalian rekam medis pada tabel dalam buku peminjaman rekam medis
yang artinya rekam medis sudah kembali. Dan tidak boleh menginap di bagian
lain kurang dari 1 x 24 jam berkas harus sudah dikembalikan ke filling.

20
 BAB V
LOGISTIK

Kebutuhan logistik untuk pelaksanaan pelayanan rekam medis di Klinik Wira

Sakti direncanakan dalam perencanaan Klinik. Pengadaan logistik berasal dari
pengadaan logistik Klinik dengan dana Kapitasi.
Daftar logistik di Ruang Rekam Medis di Klinik Wira Sakti adalah sebagai berikut:

N0. NAMA
1 2
1. ATK
2. Stiker Nomor Rekam Medis
3. Sampul Rekam Medis
4. Form Rekam Medis
5. Kertas Trecer
6. Kertas stiker simbol warna

21
 BAB VI
KESELAMATAN PASIEN

Tujuan dari ditetapkannya sasaran keselamatan pasien adalah untuk mendorong

perbaikan spesifik dalam keselamatan pasien. Sasaran menyoroti bagian-bagian yang
bermasalah dalam pelayanan kesehatan dan menjelaskan bukti serta solusi dari
konsensus berbasis bukti dan keahlian atas permasalahan ini.
Untuk meningkatkan keselamatan pasien perlu dilakukan pengukuran terhadap
sasaran-sasaran keselamatan pasien.
SASARAN KESELAMATAN INDIKATOR SASARAN
NO TARGET
PASIEN KESELAMATAN PASIEN
1. Mengidentifikasi pasien Tidak Terjadinya Kesalahan 100%
dengan benar. Identifikasi Pasien
2. Meningkatkan komunikasi Komunikasi Efektif Melalui 100%
yang efektif. Inform Consent Sebelum
Tindakan
3. Meningkatkan keamanan Tidak Terjadinya Kesalahan 100%
obat yang harus diwaspadai. Pemberian Obat Kepada Pasien
4. Memastikan lokasi Tidak Terjadinya Kesalahan 100%
pembedahan yang benar, Prosedur Tindakan Medis dan
prosedur yang benar, pada Keperawatan
pasien yang benar.
5. Mengurangi risiko infeksi Kepatuhan Petugas Hand 100%
akibat perawatan kesehatan. Hygiene Enam Langkah
Sebelum dan Sesudah Kontak
dengan Pasien
6. Mengurangi risiko cedera Tidak Terjadinya Pasien Jatuh 100%
pasien akibat terjatuh.

22
 BAB VII
KESELAMATAN KERJA

Keselamatan kerja petugas rekam medis di laksanan dengan memperhatikan

lingkuagan kerja yang aman, nyaman serta penggunaan fasilitas kerja yang aman.
Dalam pelaksanan kegiatan keselamatan kerja petugas rekam medis harus
menggukan masker untuk menghidari debu di berkas rekam medis. Selalu mengecek
tangga sebelum di gunakan dalam pencarian dokumen rekam medis.
Untuk keamanan dan kenyamanan bagi petugas yang kontak langsung dengan
rekam medis pasien, terutama untuk mencegah tertularnya infeksi nosokomial dari
berkas rekam medis pasien, maka petugas rekam medis dalam melaksanakan
pelayanan diwajibkan memperhatikaan keamanan diri dengan menerapkan prinsip
PPI.

23
 BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU
Dengan adanya pengendalian mutu rekam medis diharapkan dapat
meningkatkan pelayanan yang baik terhadap pasien dan keluarga pasien setiap
datang ke Klinik Wira Sakti.
Pengendalian mutu rekam medis Klinik Wira Sakti yaitu dengan melakukan
monitoring pengisian kelengkapan dokumen rekam medis dan formulir rekam medis
terisi 100%.

24
 BAB IX
PENUTUP
Pedoman ini sebagai acuan bagi semua petugas medis dan paramedis Klinik
Wira Sakti dalam pelaksanan pelayanan Rekam Medis kepada setiap pasien ataupun
keluarga pasien yang dating ke Klinik Wira Sakti.
Pelayanan yang baik dan benar adalah bentuk upaya staf rekam medis untuk
meningkatkan kenyaman pasien dan keluarga pasien yang datang ke Klinik Wira Sakti.

Jember, 07 Juni 2022

Koordinator Ruang Rekam Medis
Klnik Wira Sakti

Kikis Budi Luhur

Koptu NRP 31040670730882

Mengetahui,

Mengetahui Mengetahui
Kepala Klinik Wira Sakti Dokter Penanggung Jawab

Purwanto. S.Kep.,Ners dr. Nurul Hidayati

Peltu NPR.21970089940576 PNS III/b 98907162019032003

25
 PENOMORAN FORM REKAM MEDIS
NO NO FROM NAMA FORM
1 RJ 001 CPPT
2 RJ 002 ASESMEN POLI UMUM
3 RJ 003 ASESMEN POLI KIA
4 RJ 004 ASESMEN POLI GIGI DAN MULUT
5 RJ 005 GENERAL CONSENT
6 RJ 006 INFORM CONSENT
7 RJ 006.1 PERSETUJUAN RUJUKAN
8 RJ 006.2 PENOLAKAN RUJUKAN
9 RJ 006.3 PERSETUJUAN TINDAKAN
10 RJ 006.4 PEMOLAKAN RUJUKAN
11 RJ 007 RESEP
12 RJ 008 LABORATURIUM
13 RJ 009 PENGKAJIAN AWAL MEDIS
14 RJ 010 RESUME MEDIS
 DAFTAR SINGKATAN

NO SINGKATAN KETERANGAN
1 - NEGATIF
2 + POSITIF
3 ≠ TIDAK ADA
4 > LEBIH DARI
5 ABD ABDOMEN
6 AH AKAR HANGAT
7 AJ ANGKAT JAHITAN
8 ANC ANTASIDA CARE
ANTE PARTUM
9
APB BLIDING
10 BAB BUANG AIR BESAR
11 BAK BUANG AIR KECIL
12 BS BINA SEHAT
13 BU BUSING USUS
14 CE CHLORETHYL
15 CH CITRA HUSADA
CONGESTIVE HEART
16 CHF
FAILURE
17 CM CAMPUR MANTIS
18 COR JANTUNG
19 D DEXTRA
DALAM BATAS
20 DBN
NORMAL
21 DM DIABETES MELITUS
22 DTK DETIK
23 E ESTRA SISTOL
24 EC-ET CAUSA
25 EO EKSTRASI OVAL
26 EV EUGENOL
27 EXT EXERMITAS
28 EXT EKSTRAKSI
29 FA FARINGITIS AKUT
30 FH FERING HIPEREMI
31 G GALLOP
32 GEA GASTROENTERITIS
33 GP GANGRENG PULPA
34 GR GANGRENG RADI X
HEART FAILURE
35 HF

27
NO SINGKATAN KETERANGAN
HYPERTENSIVE
36 HHD
HEART DISEASE
37 HP HIPEREMI
38 HT HIPERTENSI
39 IMP IMPAKSI
INFEKSI SALURAN
40 ISK
KEMIH
INFEKSI SALURAN
41 ISPA
NAFAS ATAS
42 JK JEMBER KLINIK
43 KA KANAN
KELUARGA
44
KB BERENCANA
45 KI KIRI
46 KO KEKUATAN OTOT
47 LBP LOW BACK PAIN
48 N NORMAL
49 NT NYERI TEKAN
NYERI TEKAN
50 NTE
EPIGASTRIUM
51 OA OSTEOARTHRITIS

52 OE EDEMA

OPEN REDUCTION
53 ORIF
INTERNAL FIXATION
PERIONDATITIS
54 PAA
APIKALIS AKUT
PERIONDATITIS
55 PAK
APIKALIS KRONIS
PENYAKIT PARU
56 PPOK
OBSTRUKTIF KRONIS
PERAWAT SELURUH
57
PSA AKAR
58 PULMO PARU
59 RA RADANG ATAS
60 RB RAHANG BAWAH
61 RH RHOSIKI
62 ROP RELIF OF PAIN
RIWAYAT PENYAKIT
63
RPD DAHULU
RIWAYAT
64
RPO PENGUNAAN OBAT

28
NO SINGKATAN KETERANGAN
65 RS RUMAH SAKIT
RUMAH SAKIT
66 RS DKT BALADIKA HUSADA
JEMBER
67 S SINISTRA
68 S1 SISTOLIS
69 S2 DIASTOLIK
70 SIMBOL  MENINGKAT
71 SIMBOL  MENURUN
72 SIMBOL  TAMBALAN
73 SIMBOL √ SISA AKAR
74 SIMBOL O KARIES
75 SIMBOL X GIGI HILANG
SURAT KETERANGAN
77 SKDP
DALAM PERAWATAN
SCALLING ROOT
78
SRP PLANING
79 ST STATUS LOKALIS
80 T1 – T4 GRADE AMANDEL
81 TB TUBERKULOSIS
TONSILO FARINGITIS
82 TFA
AKUT
83 THO THORAX
TUMPATA
84
TJ SEMENTARA
85 TO TUNUS OTOT
86 TTF TANDA-TANDA FITAL
87 UKK UJUT KELAINAN KULIT
88 VES VESIKOLITIASIS
89 WH WHEZING

29