BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Rekam medis merupakan bukti tertulis tentang proses pelayanan yang diberikan
oleh dokter dan tenaga kesehatan lainya kepada pasien, hal ini merupakan
cerminan kerja sama lebih dari satu orang tenaga kesehatan untuk menyembuhkan
pasien, bukti pelayanan tertulis dilakukan setelah pemeriksaan tindakan
pengobatan, sehingga dapat dipertanggungjawabkan.
Rekam medis sangat dibutuhkan sekali dalam pelayanan di Klinik karena dalam
rekam medis merupakan rekaman atau catatan dari pasien tentang segala identitas
pasien sampai dengan diagnose yang diberikan oleh dokter atau paramedic lainya.
Pelayanan Rekam medis merupakan catatan mutlak yang harus disimpan
dengan sebaik mungkin sehingga setiap kali pasien akan berobat atau konsultasi
catatanya masih tersimpan dengan baik dan segera bisa ditemukan
Berdasarkan hal tersebut diatas , maka perlu dibuat pedoman yang akan dipakai
oleh semua petugas di Klinik
Ruang Lingkup :
Ruang lingkup Rekam Medis meliputi :
1. Rekam medis bagi Pasien umum rawat jalan
Yaitu rekam medis yang diperuntukkan bagi pasien umum baik itu rawat jalan
ataupun rujukan dimana proses pencatatan dilakukan terlebih dahulu sebelum
pasien dialakukan tindakan
B. BATASAN OPERASIONAL
1. Unit Rekam Medis
Adalah suatu tempat atau ruangan khusus untuk melakukan aktifitas
wawancara, pencatatan tentang identitas pasien yang melakukan
pemeriksaan atau konsultasi
2. Rekam medis
Pengertian
Arti singkat rekam medis adalah catatan dan dokumen keadaan pasien
Arti luas rekam medis adalah keterangan baik yang tertulis maupun yang
terekam tentang identitas, anamese, penentuan fisik laboratorium ,
diagnose segala pelayanan, dan tindakan medis yang diberikan kepada
pasien, dan pengobatan baik yang dirawat inap , rawat jalan maupun yang
mendapatkan pelayanan gawat darurat.
3. Tujuan
Tujuan rekam medis adalah menunjang tercapainya tertib administrasi
dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di Klinik. Tertib
adminstrasi merupakan salah satu factor yang menentukn didalam upaya
pelayanan kesehatan di Klinik
4. Kegunaan
Aspek administrasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi karena isinya
menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggungjawab
sebagai tenaga medis dan para medis dalam mencapai tujuan pelayanan
kesehatan
Aspek medis
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medik karena catatan
tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan
pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien
Aspek hukum
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum karena isinya
menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hokum atas dasar
keadilan dalam rangka usaha menegakkan hokum serta penyediaan
bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan
Aspek keuangan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai uang karena isinya
mengandung data informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek
keuangan
Aspek penelitian
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian karena isinya
menyangkut data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek
penelitian dan pengembnagan ilmu pengetahuan bidang kesehatan.
Aspek pendidikan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan karena isinya
menyangkut data/ informasi tertang perkembnagan kronologis dan
kegiatan pelayanan medis yang diberikan kpd pasien. Informasi tersebut
dapat dipergunakan sebagai bahan referensi pengajaran dibidang profesi
si pemakai.
Aspek dokumentasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi karena isinya
menyangkut sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan diapakai
sebagai bahan pertanggungjawaban dalam laporan di Klinik
Sehingga keguanaan rekam medis secara umum :
a. Sebagai alat komnuikasi anatara dokter dan tenaga ahli lainya
yang ikut ambil bagian dalam memberikan pelayanan kesehatan.
b. Sebagai dasara untuk merencanakan pengobtan/ perawatan yang
diberikan kepada pasien
c. Sebagai bukti tertulis segala tindakan pelayanan perkembnagan
penyakit, dan pengobtan pasien
d. Sebagai bahan analisa, penelitian dan evaluasiterhadap kualitas
pelayanan
e. Melindungi kepentingan hokum pasien, klinik dan tenaga ahli lainya
f. Menyediakan data data khusus
g. Sebagai dasar didalam perhintungan biaya pembayaran pelayanan
medic
C. LANDASAN HUKUM
1. Undang Undang nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
2. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 749.a/Menkes/Per/XII/1989 tentang
Rekam Medis/ Medical Record
3. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 575/Menkes/Per/IX/1989 tentang
persetujuan tindakan medis
4. Peraturan konsil kedokteran Indonesia, tentang manual rekam medis
tahun 2006
BAB II
STANDAR KETENAGAAN
Kualifikasi
Nomor Nama Jabatan Keterangan
Formal
1 Koordinator rekam medis D III Rekam Tanpa sertifikat ketrampilan
Medis /setingkat khusus
B. Distribusi Ketenagaan
A. Denah Ruangan
a. Ruangan yang dibutuhkan untuk unit rekam medis harus ada ruangan sendiri
sebagai front office pelayanan, artinya ruangannya tidak bercampur dengan
unit lain.
b. Minimal ada 2 ruangan yakni satu ruangan untuk menyimpan rekam medis
dan satu ruangan sebagai tempat pelayanan.
c. Denah ruangan rekam medis menyesuaikan dengan besarnya ruangan klinik,
jika klinik masih mempunyai ruangan yang luas dan pasiennya banyak, maka
rekam medis harus menyediakan ruangan yang luas dan representative,
demikian juga sebaliknya.
d. Ukuran ruangan untuk menyimpan rekam medis minimal 3M X 4 M,
sedangkam untuk pelayanan rekam medis juga minimal 3M X 4 M
e. Penempatan ruangan penyimpanan rekam medis dan unit layanan agar tidak
berjauhan sehingga memperlancar roses pengambilan rekam medis setiap
saat
B. Standar Fasilitas
1. Mudah diakses
2. Cukup cahaya
3. Tidak terkena sinar matahari secara langsung
4. Ada fentilasi yang cukup dan tidak kedap udara.
5. Pintu masuk dan keluar dapat mempercepat pelayanan
6. Aman (tidak ada sumber air dan api)
7. Sirkulasi udara cukup
8. Ada kunci pengaman dalam penyimpanan rekam medis
II. Peralatan
Peralatan yang dibutuhkan :
1. Di ruang rekam medis
1. Rak rekam medis kuat dan kokoh
2. Pengambilan rekam medis dalam rak mudah dijangkau
3. Jarak antara dinding dengan rak minimal 5 cm
4. Jarak antara lantai dengan rak minimal 5 cm
A. SISTEM PENAMAAN
Prinsip utama yang harus ditaati oleh petugas pencatat adalah nama pasien
harus lengkap, minimal penamaan, tanggal lahir dan alamat. Penamaan
minimal dua suku kata dengan demikian nama pasien yang yang akan
tercantum dalam rekam medis akan menjadi satu diantara kemungkinan ini :
1. Nama pasien sendiri, apabila nama sudah terdiri dari satu atau lebih
2. Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama kepala keluarga (biasanya
nama ayah/suami)
3. Bagi pasien yang mempunyai nama keluarga/marga, maka nama
keluarga marga atau surname didahulukan dan kemudian dikuti nama
sendiri.
Cara penulisan nama pasien menjadi sangat penting artinya karena sering
dijumpai pasien dengan nama yang sama dan seringnya seorang pasien berobat
diklinik.dengan menggunakan cara penulisan akan memudahkan seorang penulis
untuk mengambil berkas rekam medis ditempat penyimpanan apabila sewaktu-
waktu berkas rekmed diperlukan.Untuk keseragaman penulisan nama seorang
pasien memakai ejaan baru baru yang disempurnakan.
A. Nama
1. Nama Orang Indonesia
Suwito Dipokusumo
Diindeks : Mangunkusastro,Suwito
Dipokusum,Suwito
Diindeks
Diindeks menjadi : Tan po Guan
Kim III sung
Tran van dang
Kadang kadang kita jjumpai nama cina yang digabungkan dengan nama
eropa
Contoh : robbert liem
Sylvia tan
Diindeks
Diindeks menjadi : liem, robbert
Tan, silvya
Nama nama orang suci dan haji menjadi bagian dari nama
Contoh : santa claus
Santo yoseph
FX. Suharjo
Mahmud, Haji Amir
Diindeks
Diindek menjadi : Calus, santa
Yoseph, santo
Suharjo, FX
Haji Mahmud amir
6. Gelar – gelar
a. Gelar bangasawan
Contoh : RA Kartini
Teuku umar
Andi lala
Sir Stanford rafless
Diindeks
Diindeks menjadi : Kartini RA
Umar Teuku
Lala, andi
Rafless, sir stnford
Dinndeks
b. Gelar kesarjanaan
Gelar kesarjaan seperti dr, SH, DR, prof bukan merupakan bagian dalam
mengindeks gelar kesarjanaan tersebut ditempatkan di belakang nama
dalam tanda kurung
Contoh : sumarno notonrgoro, SH
KRT sumantri projokusumo, Msc
Diindeks
B. SISTEM PENOMORAN
C. CARA PENYIMPANAN
Menggunakan Buku Kartu indeks Rekam Medis
Indeks penderita adalah sebuah Katalog yang berisi nama semua penderita
yang pernah berobat ke Klinik. Informasi yang ada dalam kartu indeks
penderita
Halaman depan : nama Kepala Keluarga
Dan Nomor Rekam Medik
Tahun kunjungan
Petunjuk pengisian :
No : nomor urut
No. rekam medis : nomor arsip rekam medis yang akan dikirim
Tahun jangka : tahun terakhir kunjungan
Waktu penyimpangan : menunjukkan waktu yang ditentukan penyimpanan
oleh komite rekam medis untuk menyimpan rekam medis yang mempunyai
nilai guna tertentu
Keterangan : fisi menurut kebutuhan informasi
F. ALUR REKAM MEDIS
Pasien datang
Pasien
Baru/Lama
Lama
Baru
Mencatat dalam
Petugas mengisi Form tracer dan
Pendaftaran Pasien mencari RM
Baru,membuatkan KTP,
memberi no. antrian poli
dan membuat RM baru
Petugas mendistribusikan RM ke
unit pelayanan yang dituju
Selesai
BAB VI
ASPEK HUKUM REKAM MEDIS
- Semua diagnosis ditulis dengan benar pada lembaran masuk dan keluar
sesuai dengan istilah terminology yang dipergunakan, semua diagnosisserta
tindakan yang dilakukan harus dicatat, symbol dan singkatan jnagan
dipergunakan
- Dokter yang memeriksa menulis tanggal dan tanda tangan pada sebuah
catatan serta telah menandatangani catatan yang ditulis oleh dokter lainya
- Bahwa laporan riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik dalam keadaan
lengkap dan berisi semua data penemuan baik yang positif maupun yang
negative
- Catatan perkembangan memberikan gambaran kronologis dan analisa klinis
keadaan pasien, frequensi catatan ditentukan oleh keadaan pasien
- Hasil laboratorium dicatat dicantumkan tanggalnya serta ditandatangani oleh
tim pemeriksa