DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH MALANG

POLKES 05.09.19 SITUBONDO

FORM MONITORING KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN

Unit :
Tanggal :
Auditor :
Jam :
Nama Petugas :

NO INDIKATOR YA TIDAK Ket

1. Apakah petugas menanyakan nama

pasien?

2. Apakah petugas menanyakan

tanggal lahir/umur pasien?

3. Apakah petugas menanyakan

alamat pasien?

Keterangan :
 Beri tanda Cheklist (v) pada jawaban YA jika responden (petugas)
melakukannya
 Beri tanda Checklist (v) pada jawaban TIDAK jika responden (petugas) tidak
melakukannya