PEMERIKSAAN DOKTER POLI UMUM

No.Dokumen

No.Revisi 00
Daftar
Tilik
Tanggal Terbit

Halaman 1/3

KABUPATEN Tanda Tangan PUSKESMAS

BOLAANG BOLANGITANG
MONGONDOW Latifah R Talibo
UTARA NIP: 19720331 199203 2 005

Petugas Yang Diamati : Tanggal Pengamatan :

Nama Pengamat :

No Ya Tidak TB
1. Apakah dokter pemeriksa memanggil pasien
2. Apakah dokter pemeriksa menyuruh pasien
untuk duduk
3. Apakah dokter pemeriksa menanyakan
identitas pasien
4. Apakah dokter pemeriksa menanyakan
keluhan pasien
5. Apakah dokter pemeriksa melakukan
pemeriksaan fisik (physic diagnostic)
6. Apakah dokter pemeriksa membuat diagnosa
kerja sesuai ICD 10
7. Apakah dokter pemeriksa membuat rencana
terapi
8. Apakah dokter pemeriksa menjelaskan kondisi
pasien / klien
9. Apakah dokter pemeriksa memberi
kesimpulan tanya jawab / konsultasi pada
pasien
10. Apakah dokter pemeriksa melakukan rencana
tindakan sesuai poin nomor 7
11. Apakah dokter pemeriksa mencatat hasil
pemeriksaan direkam medis pasien
12. Apakah dokter pemeriksa menyarankan
kunjungan ulang pada pasien
13 Apakah dokter melaksanakan tugas Jaga
selama 24 jam
14 Apakah dokter melaksankan tugas Tambahan
-
-
-
-
-
-
 PEMERIKSAAN DOKTER POLI UMUM

No.Dokumen

No.Revisi 00
Daftar
Tilik
Tanggal Terbit

Halaman 1/3

KABUPATEN Tanda Tangan PUSKESMAS

BOLAANG BOLANGITANG
MONGONDOW Latifah R Talibo
UTARA NIP: 19720331 199203 2 005

Petugas Yang Diamati : Tanggal Pengamatan :

Nama Pengamat :

No Daftar Pertanyaan Ya Tidak TB

1. Apakah dokter mamanggil pasien
2. Apakah dokter pemeriksa mempersilahkan pasien
duduk
3. Apakah dokter pemeriksa menanyakan Identitas pasien
4. Apakah dokter pemeriksa menanyakan keluhan pasien
5. Apakah dokter pemeriksa melakukan pemeriksaan fisik (
physic diagnostic )
6. Apakah dokter pemeriksa membuat diagnostik
kerjamenggunakan ICD 10
7. Apakah dokter pemeriksa membuat rencana terapi/
tindakan
8. Apakah dokter pemeriksa menjelaskan kondisi pasien/
klien berdasarkan hasil anamnesa & pemeriksaan yang
telah dilakukan
9. Apakah dokter pemeriksa memberi kesimpulan tanya
jawab/ konsultasi pada pasien
10. Apakah dokter pemeriksa meminta pasien melakukan
Informed consent
11. Apakah dalam melakukan tindakan medis dokter
mengenakan APD
12. Apakah dokter pemeriksa melakukan rencana tindakan
sesuai poin nomor 7
13. Apakah dokter pemeriksa mencatat hasil pemeriksaan &
tindakan pada rekam medis
14. Apakah dokter pemeriksa menyarankan kunjungan
ulang pada pasien
15 Apakah dokter melaksanakan tugas tambahan
-
-
-
-
-
-