PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW UTARA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BOLANGITANG
Jalan Trans Sulawesi Kecamatan Bolangitang Barat Kode Pos. 95764
Nomor             :
Perihal             : Surat Keterangan Selesai Pemantauan
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

SURAT KETERANGAN SELESAI PEMANTAUAN

Yang bertan datangan dibawah ini Dokter Puskesmas Bolangitang, Kab. Bolaang
Mongondow Utara, Prov. Sulawesi Utara. Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : ________________________________
NIK :
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Tempat Tanggal lahir : ________________________________
Agama : ________________________________
Pekerjaan : ________________________________
Alamat : ________________________________
________________________________

Bahwa benar yang di atas telah selesai menjalankan isolasi mandiri selama 14 hari, dan
telah dilakukan pemeriksaan medis umum dan dinyatakan sehat. Demikian Surat Keterangan ini
di buat dengan sebenar-benarnya untuk di pergunakan sebagaimana mestinya.

Bolangitang, ____________________

Dokter Pemeriksa

__________________________

NIP/NRPTT. _________________________