Kk,k ..

/ PEMERINTAH KOTA BANJAR PEMERINTAH KOTA BANJAR

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LANGENSARI II PUSKESMAS LANGENSARI II
Jalan Madjalikin No. 56 Ds/Kec Langensari Kota Banjar Tlp (0265) 740285 Jalan Madjalikin No. 56 Ds/Kec Langensari Kota Banjar Tlp (0265) 740285

SURAT KETERANGAN SAKIT SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor : Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini petugas pemeriksa / dokter Yang bertanda tangan dibawah ini petugas pemeriksa / dokter
Puskesmas Langensari II, menerangkan bahwa : Puskesmas Langensari II, menerangkan bahwa :

Nama Lengkap : _______________________________ Nama Lengkap : _______________________________

Usia : _______________________________ Usia : _______________________________
Pekerjaan : _______________________________ Pekerjaan : _______________________________
Alamat : _______________________________ Alamat : _______________________________
_______________________________ _______________________________

Untuk pemulihan dari sakit yang dideritanya maka yang Untuk pemulihan dari sakit yang dideritanya maka yang
bersangkutan dianjurkan istirahat selama ___ hari, mulai tanggal bersangkutan dianjurkan istirahat selama ___ hari, mulai tanggal
___/___/____ sampai dengan tanggal ___/___/____ ___/___/____ sampai dengan tanggal ___/___/____

Demikian surat keterangan ini dibuat agar menjadi maklum. Demikian surat keterangan ini dibuat agar menjadi maklum.

Banjar, ___/___/_____ Banjar, ___/___/_____

Pemeriksa/Dokter Puskesmas Pemeriksa/Dokter Puskesmas

(________________________) (________________________)
NIP. NIP.