DINAS KESEHATAN KABUPATEN LOMBOK UTARA DINAS KESEHATAN KABUPATEN LOMBOK UTARA

LO M BO K U TA RA
PUSAT KESEHATAN MASYARAKT BAYAN LO M BO K UTARA
PUSAT KESEHATAN MASYARAKT BAYAN

Jl. Raya Tanjung –Bayan KodePos : 83354 Jl. Raya Tanjung –Bayan KodePos : 83354

SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN

Yang bertanda tangan di bawahini Dokter Puskesmas Bayan dengan ini menerangkan : Yang bertanda tangan di bawahini Dokter Puskesmas Bayan dengan ini menerangkan :

Nama : ______________________ Nama : ______________________

Umur : ______________________ Umur : ______________________

Alamat : ______________________
Alamat : ______________________

Memang benar menolak / tidak mau dilakukan tindakan .............................................................

Memang benar menolak / tidak mau dilakukan …………………………………………..
tindakan .............................................................………………………………………….. berdasarkan permintaan .................................................................…………
berdasarkan permintaan .................................................................………… Apabila terjadi komplikasi dari penyakit yang diderita maka hal tersebut diluar tanggung jawab kami.
Apabila terjadi komplikasi dari penyakit yang diderita maka hal tersebut diluar tanggung
jawab kami. Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

Pihak KeluargaAnyar, .....................2013

Dokter Puskesmas Bayan Pihak KeluargaAnyar, .....................2013
Dokter Puskesmas Bayan

________________) (___________________) 0 022 822 (___________________) (___________________) 0 022 822

NIP. NRPTT. NIP. NRPTT.
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA
LO M BO K UTA RA
DINAS KESEHATAN PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS (UPTD)
LOM BOK U TARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SENARU KECAMATAN BAYAN UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS (UPTD)
PUSKESMAS SENARU KECAMATAN BAYAN
Jl. Raya Bayan-Senaru, Dusun Maggling KodePos : 83354
Jl. Raya Bayan-Senaru, Dusun Maggling KodePos : 83354

SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor : ______/PKM SNR/______/201 SURAT KETERANGAN SAKIT
Nomor : ______/PKM SNR/______/201
Dengan ini saya menerangkan bahwa :
Dengan ini saya menerangkan bahwa :
Nama : ______________________
Nama : ______________________
Umur : ______________________
Umur : ______________________
Jenis Kelamin : ______________________
Jenis Kelamin : ______________________
Pekerjaan : ______________________
Pekerjaan : ______________________
Alamat : ______________________
Alamat : ______________________
Berdasarkan pemeriksaan yang saya lakukan pada hari ini, ternyata yang bersangkutan dalam
Berdasarkan pemeriksaan yang saya lakukan pada hari ini, ternyata yang bersangkutan dalam
keadaan SAKIT dan membutuhkan istirahat selama___________Hari, sejak Tanggal____________
keadaan SAKIT dan membutuhkan istirahat selama___________Hari, sejak Tanggal____________
Sampai dengan_________/___________/ 201
Sampai dengan_________/___________/ 201
Demikian pernyataan ini saya buat, untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.
Demikian pernyataan ini saya buat, untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.
Senaru,___________/___________/ 201
Dokter Puskesmas Senaru Senaru,___________/____________/ 201
Dokter Puskesmas Senaru

=_____________________________=
NIP: =_____________________________=
NIP :
 SURAT PERNYATAAN SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya : Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : M Tolib Nama :

Jenis Kelamin/umur : Laki - laki/ 31 tahun Jenis Kelamin/umur :
Alamat : Lendang Mamben Alamat :
Status Pekerjaan ; CS / Cleaning Servis Hubungan dengan Pasien :

Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya berjanji ; Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa kami bersedia
1. Akan selalu tetap berada di Puskesmas selama jam kerja. menanggung biaya perawatan pasien, atas
2. Ikut bertanggung jawab untuk menjaga keamanan barang – barang Nama……………………….Umur………………Alamat…………………
( INVENTARIS )Puskesmas, dan tidak akan mengulangi perbuatannya
untuk mengambil barang secara diam – diam tanpa sepengetahuan yang
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.
berwenang.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya tanpa
adanya paksaan dari siapapun. Saksi / Petugas Senaru,
Apabila saya melanggar surat pernyataan ini , maka saya bersedia untuk Matrei Yang membuat peryataan
dikeluarkan dengan tidak hormat sebagai tenaga mengabdi di Puskesmas Bayan.

Bayan,
Yang membuat pery ( ( _________________ ) ( _________________)
M. T O L I B )

Mengetahui :
Mengetahui : Kepala UPTD Puskesmas Senaru
Kepala Puskesmas Bayan
Matrei

( Subardi,Amd.Kep )
( H. Husnul Ahadi ) NIP. 19681231 198803 1 090
NIP. 19691231 199003 1004
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA L O M B O K U TA RA
DINAS KESEHATAN
L O M B O K U TA R A
DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA DINAS (UPTD)
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS (UPTD) PUSKESMAS SENARU KECAMATAN BAYAN
PUSKESMAS SENARU KECAMATAN BAYAN
Jl. Raya Bayan-Senaru,Dusun Maggling KodePos : 83354
Jl. Raya Bayan-Senaru,Dusun Maggling KodePos : 83354

SURAT PERNYATAAN DAN PERSETUJUAN MELAKUKAN TINDAKAN MEDIK

NOMOR :________/PKM SNR_________/201
SURAT PERNYATAAN DAN PERSETUJUAN MELAKUKAN TINDAKAN MEDIK
NOMOR :________/PKM SNR_________/201
Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Senaru :
Nama :
Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Senaru :
NIP/NRPTT :
Nama :
Jabatan :
NIP/NRPTT :
Jabatan :
Dengan ini menerangkan bahwa memang benar dari pihak keluarga telah memberi persetujuan
kepada kami untuk melakukan tindakan_________________________di Puskesmas Senaru, pada
Dengan ini menerangkan bahwa memang benar dari pihak keluarga telah memberi persetujuan
hari________________/_______________/_____________/___________Jam____________,
kepada kami untuk melakukan tindakan_________________________di Puskesmas Senaru, pada
dengan diagnosa :__________________________________________________________
hari________________/_______________/_____________/___________Jam____________,
terhadap :
dengan diagnosa :__________________________________________________________
Nama :
terhadap
Jenis Kelamin :
Nama :
Umu :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Umu :
No. Jamkesmas :
Alamat :
No. Jamkesmas :
Demikian pernyataan ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Demikian pernyataan ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tanda Tangan Peserta Senaru,______/______/ 201
Penindak
Tanda Tangan Peserta Senaru,______/______/ 201
Penindak

=_______________________= =_______________________=
NIP.
=_______________________= =_______________________=
NIP.
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN LOMBOK UTARA
L O M BO K U TA R A
PUSAT KESEHATAN MASYARAKT BAYAN

Jl. Raya Tanjung –Bayan KodePos : 83354

KETERANGAN RAWAT INAP KETERANGAN RAWAT INAP

NO. NO.

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa : Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :
Nama : Nama :
Umur : Umur :
No. RM : No. RM :
Ruang Perawatan : Ruang Perawatan :
Dirawat Sejak : Dirawat Sejak :
Diagnosa : Diagnosa :
Memang benar dirawat di Puskesmas Bayan Kab. Lombok Utara, Memang benar dirawat di Puskesmas Bayan Kab. Lombok Utara,
Demikian agar yang berkepentingan maklum Demikian agar yang berkepentingan maklum

Bayan,_____/_____/201 Bayan,_____/_____/201

(______________________) (______________________)
NIP. NIP.
 UNIT GAWAT DARURAT
PUSKESMAS SENARU

U/Askes/Askeskin : _______________
No. Kartu : _______________
Identitas Pasien :

Nama : ______________ Alamat : ______________

Umur : ______________ Pekerjaan : ______________
Jenis Kelamin : ______________ Agama : ______________

Tgl/Bln
No Anamnesa/Pemeriksaan DX Terapi Paraf
/Thn/Jam

UNIT GAWAT DARURAT

PUSKESMAS SENARU
U/Askes/Askeskin : _______________
No. Kartu : _______________
Identitas Pasien :

Nama : ______________ Alamat : ______________

Umur : ______________ Pekerjaan : ______________
Jenis Kelamin : ______________ Agama : ______________

Tgl/Bln
No Anamnesa/Pemeriksaan DX Terapi Paraf
/Thn/Jam
 RAWAT INAP PUSKESMAS SENARU
Jl. Bayan-Senaru, Dusun, Maggling, Kode Pos : 83354

Tgl/Bln/Jam Masuk : ______________ U/Askes/Askeskin

Ruangan : ______________ No.Kartu :_______________

I. IDENTITAS PASIEN
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamt :
Pekerjaan :
Agama :

II. KELUHAN UTAMA :

III.
IV. RIWAYAT PENYAKIT :
(RPS,RPD,RPK)

V. PEMERIKSAAN PISIK :

VI. PEMERIKSAAN LABORATORIUM:

VII. DIAGNOSA KERJA :

VIII. TINDAKAN :

KEADAAN SAAT KELUAR

1. SEMBUH 3. DIRUJUK KE RS :
2. MENINGGAL 4. PULANG PAKSA

PENYEBAP :___________

TGL. KELUAR :
 PUSKESMAS SENARU
RESUME PERAWATAN

I. IDENTITAS PASIEN
1. Nama :
2. Umur :
3. Jenis Kelamin :
4. Alamat :
5. Tanggal Masuk :
6. Tanggal Keluar :

II. RIWAYAT PENGOBATAN

A. ANAMNESA SINGKAT

B. PEMERIKSAAN FISIK SAAT KELUAR

C. HASIL LABORATORIUM

D. DIAGNOSA AKHIR

E. TERAPI/TINDAKAN YANG DIBERIKAN

 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA
L O M B O K U TA R A
DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA DINAS (UPTD)
PUSKESMAS SENARU KECAMATAN BAYAN
Jl. Raya Bayan-Senaru,Dusun Maggling KodePos : 83354

SURAT PERNYATAAN PEMAKAIAN OKSIGEN

NOMOR :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama :
2. Umur :
3. Alamat :
4. Nama KK :
5. Nomor Kartu :
6. Diagnosa :
Memang benar dirawat di Puskesmas Senaru pada
Tanggal :
Dengan pemakaian oksigen selama ...................jam dar jam............. sampai jam.............
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai
mana mestinya.

Senaru, ..................201
Tanda tangan penderita/keluarga Kepala UPTD Puskesmas Senaru

__________________ (Subardi.Amd.Kep)
NIP: 19681231 198803 1 090