KEMENTERIAN SOSIAL RI

DIREKTORAT JENDERAL PERLINDUNGAN DAN JAMINAN SOSIAL

SEKRETARIAT PPKH KECAMATAN KEJAYAN
Kecamatan Kejayan Kabupaten Pasuruan

BERITA ACARA NON ELIGIBEL KPM

NO : /PPKH-KEC-KEJAYAN/I/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami :

Nama :_____________________
Jabatan :_____________________
Alamat :_____________________
Menerangkan dengan sebenarnya, bahwa nama yang tersebut dibawah ini :
Nama :_____________________
No. PKH :_____________________
Alamat :_____________________

Adalah peserta PKH yang telah Non eligibel (Tidak Aktif) dan dipending penyaluran
bantuan PKH nya pada tahap tahun dengan alasan MAMPU/SEJAHTERA
Pemendingan kepersertaan KPM tersebut diatas dilakukan setelah melalui proses
verifikasi lapangan dan masukan informasi dari pihak pihak terkait.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan selanjutnya
agar dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pasuruan………………………
2020
Mengetahui, Pendamping PKH
Kepala Desa……………………. Kecamatan Kejayan

(__________________________) (__________________________)

Tembusan :
1. Korkab PKH Pasuruan