PEMERINTAH KABUPATEN JEPARA

DINAS KOPERASI UKM TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI

Jl. Pesajen Demaan Telp. (0291) 591221
JEPARA 59419

FORMULIR CALON PESERTA PELATIHAN RIAS HANTARAN

DANA BAGI HASIL CUKAI HASIL TEMBAKAU
DI KABUPATEN JEPARA TAHUN ANGGARAN 2023

I. DATA DIRI
Nama Lengkap : ______________________________________________________
Nomor Induk Kependudukan : ______________________________________________________
Tempat, tanggal Lahir : ______________________________________________________
Pendidikan : ______________________________________________________
Status : ______________________________________________________
Alamat : ______________________________________________________
Rt/Rw : ______________________________________________________
Desa : ______________________________________________________
Kecamatan : ______________________________________________________
No HP/ WA : ______________________________________________________
Alamat email : ______________________________________________________
Instagram/ Facebook : ______________________________________________________

II. KETRAMPILAN
Apakah anda pernah mengikuti kegiatan Pelatihan di Dinas Koperasi UKM Nakertrans Kab. Jepara
(Bidang Koperasi, Bidang UKM, Bidang Tenaga Kerja atau UPTD BLK Pecangaan) ?
Jawab:
a. Pernah
b. Tidak Pernah
Jika pernah, lanjutkan mengisi pertanyaan berikut ini:
1. Nama Pelatihan yang diikuti : __________________________________________
2. Lokasi Pelaksanaan pelatihan : _________________________________________
3. Tahun pelaksanaan : _________________________________________
4. Jenis Ketrampilan : _________________________________________
5. Pernah Mendapatkan Bantuan Sarana : _________________________________________
Usaha _________________________________________

Jepara,
Peserta,
Mengetahui,

(___________________)
 FORMULIR PENDAFTARAN CALON PESERTA PELATIHAN MEMBATIK DI KAB. JEPARA
DANA DBHCHT TAHUN ANGGARAN 2023

Nama Kelompok :
Alamat Kelompok :

No. Nama NIK Tempat Tanggal Jenis Kelamin Pendidikan Alamat No. HP
Lahir

1.
2.
3.
4.

Jepara,
Ketua kelompok

(_____________________)