GERAKAN PRAMUKA

SATUAN KOMUNITAS
PRAMUKA SEKOLAH ISLAM TERPADU
TINGKAT NASIONAL
Pondok Nurul Fikri Jalan Tugu Raya Areman Blok R2 RT 07 RW 07 KP 16451, Cimanggis, Depok – Jawa Barat

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA PRINT’23

Nama Lengkap : _____________________________________ (sesuai paspor)

Nomor Paspor : ________________________________________________

Alamat : ________________________________________________

________________________________________________

Tempat, Tgl. Lahir : ________________________________________________

Jenis Kelamin :  Laki-Laki  Perempuan

No. Telp/HP : ________________________________________________

Nama Orang Tua : ________________________________________________

No. Telp/HP Orang Tua : ________________________________________________

Asal Sekolah /Gudep : ________________________________________________

Alamat Sekolah /Gudep : ________________________________________________

________________________________________________

No Telp Sekolah : ________________________________

Ukuran Baju : S / M / L / XL / XXL *(lingkari pilihan)

Peserta,

Foto 3 x 4 Foto 3 x 4 Foto 3 x 4

Seragam Pramuka Seragam Pramuka Seragam Pramuka ______________________

MENJADIKAN
TAQWA TANGGUH TANGKAS & TEGUH
DALAM PRIBADI YANG SHALEH