YAYASAN MAMBA’UL ULUM

SEKOLAH MENENGAH PERTAMA ISLAM TERPADU

“S M P I T – M A M B A ’ U L U L U M”
NIS : 201150 NPSN : 69734396
Website : www.mambaul_ulum.sch.id E-mail : smp it_mambaul_ulum@yahoo.com
Jl. Raya Mojosari Pacet No : 70 Dsn. Awang-awang Kec. Mojosari Kab. Mojokerto Prov. JawaTimur Kode Pos : 61382 Phone/Fax: 0321-593526

UNTUK PANITIA
FORMULIR PENDAFTARAN PPDB
TAHUN PELAJARAN 2020-2021

Nomor Pendaftaran : ______________________________________________

Nama Calon Siswa : _________________________________________(L/P)
Tempat, Tanggal Lahir : ______________________________________________
Nama Orang Tua/Wali : ______________________________________________
Pekerjaan Orang Tua : ______________________________________________
Alamat Rumah : ______________________________________________
: ______________________________________________
Asal Sekolah : ______________________________________________
Jumlah NEM/STL : ______________________________________________
Mojosari, __________________2020
Mengetahui,
Orang Tua Calon Siswa/Santri

_______________ _________________
Nama Terang Nama Terang

YAYASAN MAMBA’UL ULUM

SEKOLAH MENENGAH PERTAMA ISLAM TERPADU
“S M P I T – M A M B A ’ U L U L U M”
NIS : 201150 NPSN : 69734396
Website : www.mambaul_ulum.sch.id E-mail : smp it_mambaul_ulum@yahoo.com
Jl. Raya Mojosari Pacet No : 70 Dsn. Awang-awang Kec. Mojosari Kab. Mojokerto Prov. JawaTimur Kode Pos : 61382 Phone/Fax: 0321-593526

UNTUK SISWA
FORMULIR PENDAFTARAN PPDB
TAHUN PELAJARAN 2020-2021

Nomor Pendaftaran : ______________________________________________

Nama Calon Siswa : _________________________________________(L/P)
Tempat, Tanggal Lahir : ______________________________________________
Nama Orang Tua/Wali : ______________________________________________
Pekerjaan Orang Tua : ______________________________________________
Alamat Rumah : ______________________________________________
: ______________________________________________
Asal Sekolah : ______________________________________________
Jumlah NEM/STL : ______________________________________________
Mojosari, __________________2020
Mengetahui,
Orang Tua Calon Siswa/Santri

_______________ _________________
Nama Terang Nama Terang
 YAYASAN MAMBA’UL ULUM
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA ISLAM TERPADU
“S M P I T – M A M B A ’ U L U L U M”
NIS : 201150 NPSN : 69734396
Website : www.mambaul_ulum.sch.id E-mail : smp it_mambaul_ulum@yahoo.com
Jl. Raya Mojosari Pacet No : 70 Dsn. Awang-awang Kec. Mojosari Kab. Mojokerto Prov. JawaTimur Kode Pos : 61382 Phone/Fax: 0321-593526

SURAT PERNYATAAN
HERREGISTRASI SISWA BARU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama (Lengkap) : ___________________________________________________________

Nomor Induk : ___________________________________________________________
NISN : ___________________________________________________________
Tempat/Tgl.lahir : ___________________________________________________________
Alamat Lengkap : ___________________________________________________________
___________________________________________________________
Telp. / Hp : _________________________________________________
Nama Orang tua : Ayah : _____________________________________________________
Ibu : _____________________________________________________
Alamat Lengkap : ___________________________________________________________
___________________________________________________________
Telp. / Hp : _______________________________Kode Pos __________
Nama Wali : ___________________________________________________________
Alamat Wali : ___________________________________________________________
___________________________________________________________
Telp. / Hp : _______________________________Kode Pos __________

Dengan ini saya menyatakan mendaftar ulang sebagai santri/siswa SMPIT Mamba’ul Ulum Mojosari
Tahun pelajaran 2020/2021 pada:

Kelas : ___________________________________________________________

Selanjutnya saya berjanji, selama saya menjadi siswa SMPIT Mamba’ul Ulum Mojosari, akan
mematuhi seluruh program dan ketentuan yang telah ditetapkan oleh Sekolah/Madrasah.

Apabila di kemudian hari ternyata saya tidak dapat memenuhi pernyataan ini, maka saya bersedia
menerima segala bentuk pembinaan, kebijakan dan sanksi dari Sekolah/Madrasah.
Bersama ini saya serahkan pula persyaratan yang dibutuhkan untuk keperluan tersebut di atas, berupa:
1. Surat Pernyataan Siswa (Blangko F1)
2. Surat Pernyataan Orang Tua/Wali (Blangko F2)
3. Surat Pernyataan Orang Tua dan Siswa (Blanko F3)
4. Surat Pernyataan Kesanggupan Membayar Sumbangan Pendidikan (Blanko F4)
5. Foto copi Akte Kelahiran, KTP Kedua Orang Tua sebanyak 2 (dua) lembar
6. Foto copi STTB dan Daftar Nilai atau Surat Keterangan Lulus Ujian Nasional (SKHUN)
7. Foto copi Kartu Keluarga
8. Foto copi NISN

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan kesungguhan hati, atas dasar keikhlasan saya dalam
menempuh pendidikan di SMPIT Mamba’ul Ulum Mojosari

Mojokerto,
Hormat Saya selaku siswa baru

_________________________
…………………………………
 YAYASAN MAMBA’UL ULUM
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA ISLAM TERPADU
“S M P I T – M A M B A ’ U L U L U M”
NIS : 201150 NPSN : 69734396
Website : www.mambaul_ulum.sch.id E-mail : smp it_mambaul_ulum@yahoo.com
Jl. Raya Mojosari Pacet No : 70 Dsn. Awang-awang Kec. Mojosari Kab. Mojokerto Prov. JawaTimur Kode Pos : 61382 Phone/Fax: 0321-593526

SURAT PERNYATAAN SISWA

Dengan ini saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : ___________________________________________________________

Nama Kecil (Panggilan): _________________________________________________________
Tempat/Tanggal lahir : ___________________________________________________________
No. Pendaftaran : ___________________________________________________________
Diterima di Kelas : ___________________________________________________________
Nama Orang tua : Ayah : _____________________________________________________
Ibu : _____________________________________________________
Alamat : ___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
Telp. / Hp : _________________________________________________
Nama Wali : ___________________________________________________________
Alamat Wali : ___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
Telp. / Hp : _________________________________________________

Dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran :

MENYATAKAN

1. Sanggup mengikuti Program Pendidikan SMPIT Mamba’ul Ulum Mojosari meliputi:

a. Program Madrasah/Sekolah
b. Program Asrama dan Kepesantrenan
c. Program Kesiswaan
2. Sanggup menyelesaikan pendidikan sampai tamat/lulus.
3. Sanggup mentaati semua tata tertib yang berlaku di SMPIT Mamba’ul Ulum Mojosari dan
bersedia menerima sanksi yang berlaku apabila melanggar tata tertib.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, atas persetujuan orang tua/wali.

Mojokerto, ___________

Mengetahui Orang Tua/Wali Yang membuat pernyataan

…………………………….. ……………………………..

_______________________ ______________________
 YAYASAN MAMBA’UL ULUM
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA ISLAM TERPADU
“S M P I T – M A M B A ’ U L U L U M”
NIS : 201150 NPSN : 69734396
Website : www.mambaul_ulum.sch.id E-mail : smp it_mambaul_ulum@yahoo.com
Jl. Raya Mojosari Pacet No : 70 Dsn. Awang-awang Kec. Mojosari Kab. Mojokerto Prov. JawaTimur Kode Pos : 61382 Phone/Fax: 0321-593526

SURAT PERNYATAAN
ORANG TUA/WALI SISWA

Dengan ini saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama (Ortu/Wali) : ___________________________________________________________

Pekerjaan : ___________________________________________________________
Agama : ___________________________________________________________
Status hubungan : ___________________________________________________________
Keluarga dengan siswa
Alamat : ___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
Telp. / Hp : _____________________________Kode Pos: ___________
Selaku Orang tua/Wali dari siswa:

Nama : ___________________________________________________________
Nomor Pendaftaran : ___________________________________________________________
Diterima dikelas : …… / …….
Dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran :

MENYATAKAN
A. Mengamanatkan kepada SMPIT Mamba’ul Ulum Mojosari agar:

1. Anak saya dapat mengikuti proses Pendidikan di SMPIT Mamba’ul Ulum Mojosari meliputi:
a. Program Madrasah/Sekolah
b. Program Asrama dan Kepesantrenan
c. Program Kesiswaan
2. Anak saya menyelesaikan pendidikannya sampai tamat/lulus.

B. Menerima kembali anak saya dengan penuh ikhlas setelah diserahkan oleh SMPIT
Mamba’ul Ulum Mojosari karena salah satu dari tiga faktor di bawah ini:

1. Telah Tamat/Lulus Pendidikan di SMPIT Mamba’ul Ulum

2. Adanya kebijakan dari Pimpinan Sekolah/Madrasah
3. Atas permintaan Orang Tua / Wali.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dan tidak ada paksaan dari manapun.

Mojokerto, ………………… 20…

Orang Tua/Wali

…………………………
 YAYASAN MAMBA’UL ULUM
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA ISLAM TERPADU
“S M P I T – M A M B A ’ U L U L U M”
NIS : 201150 NPSN : 69734396
Website : www.mambaul_ulum.sch.id E-mail : smp it_mambaul_ulum@yahoo.com
Jl. Raya Mojosari Pacet No : 70 Dsn. Awang-awang Kec. Mojosari Kab. Mojokerto Prov. JawaTimur Kode Pos : 61382 Phone/Fax: 0321-593526

SURAT PERNYATAAN
ORANG TUA DAN SISWA

Dengan ini saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap Siswa : ___________________________________________________________

No. Pendaftaran : ___________________________________________________________
Diterima di Kelas : ___________________________________________________________
Nama Orang tua : Ayah : _____________________________________________________
Ibu : _____________________________________________________
Alamat : ___________________________________________________________
___________________________________________________________
Telp. / Hp : _________________________________________________
Nama Wali : ___________________________________________________________
Alamat Wali : ___________________________________________________________
___________________________________________________________
Telp. / Hp : _________________________________________________
Menyatakan diri BERSEDIA menjadi Siswa SMPIT Mamba’ul Ulum Mojosari Tahun pelajaran
2020/2021 dengan sepenuh hati dan sanggup mentaati dan melaksanakan segala peraturan dan tata
tertib yang berlaku di Sekolah.
Selanjutnya saya bersedia untuk :

1. Menerima dengan ikhlas penempatan Kelas/Kamar/Asrama dan selama belajar tidak akan
merusak / menyalahgunakan fasilitas yang telah disediakan. Apabila dikemudian hari saya
diketahui merusak/menyalahgunakan fasilitas yang telah disediakan maka saya bersedia
memperbaiki/mengganti sesuai ketentuan yang ada.
2. Tidak membawa dan atau memiliki Handphone (Hp), TV, VCD Player, Tape, MP3/MP4, Laptop
( alat elektronik) dan atau barang-barang yang tidak diperkenankan oleh Sekolah/Madrasah.
Apabila di kemudian hari saya diketemukan membawa dan atau memiliki barang-barang tersebut
maka saya bersedia dan merelakan barang tersebut disita dan tidak dikembalikan.
3. Tidak melakukan khalwat (berdua-duaan dengan wanita yang bukan muhrim) dan atau zina.
Apabila di kemudian hari saya diketahui melakukan perbuatan tersebut maka saya bersedia untuk
dikeluarkan / dikembalikan dari Sekolah kepada orang tua/wali.
4. Tidak membawa, memiliki dan atau mengkonsumsi NAPZA, MEROKOK dan MINUMAN
KERAS atau sejenisnya. Apabila di kemudian hari saya diketahui melakukan perbuatan tersebut
maka saya bersedia untuk dikeluarkan /dikembalikan dari Sekolah/Madrasah kepada orang
tua/wali.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan kesungguhan hati, dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Mojokerto, …………….. 20
Mengetahui, Menyetujui, Hormat Saya
Kepala SMPIT Mamba’ul Ulum Orang Tua/Wali
Materai 6000

Ahmad Muhammad, S.Pd.I …………………….. ………………………

SURAT PERNYATAAN
 YAYASAN MAMBA’UL ULUM
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA ISLAM TERPADU
“S M P I T – M A M B A ’ U L U L U M”
NIS : 201150 NPSN : 69734396
Website : www.mambaul_ulum.sch.id E-mail : smp it_mambaul_ulum@yahoo.com
Jl. Raya Mojosari Pacet No : 70 Dsn. Awang-awang Kec. Mojosari Kab. Mojokerto Prov. JawaTimur Kode Pos : 61382 Phone/Fax: 0321-593526

KESANGGUPAN MEMBAYAR SUMBANGAN PENDIDIKAN

Dengan ini saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama (ORTU/WALI): ___________________________________________________________

Pekerjaan : ___________________________________________________________
Agama : ___________________________________________________________
Status hubungan : ___________________________________________________________
Keluarga dengan siswa
Alamat : ___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
Telp. / Hp : _____________________Kode Pos: ___________

Selaku Orang tua/Wali dari siswa:

Nama : ___________________________________________________________
Nomor Tes : ___________________________________________________________
Diterima dikelas : I / VII

Dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran :

MENYATAKAN

1. Membayar Iuran Bulanan (SPP) sebesar Rp 80.000,00 (Delapan Puluh ribu rupiah)

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan kesungguhan hati, dan tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.

Mojokerto, …………………… 20
Orang Tua/Wali

Materai 6000

……………………………..
Tanda Tangan dan Nama Terang
 YAYASAN MAMBA’UL ULUM
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA ISLAM TERPADU
“S M P I T – M A M B A ’ U L U L U M”
NIS : 201150 NPSN : 69734396
Website : www.mambaul_ulum.sch.id E-mail : smp it_mambaul_ulum@yahoo.com
Jl. Raya Mojosari Pacet No : 70 Dsn. Awang-awang Kec. Mojosari Kab. Mojokerto Prov. JawaTimur Kode Pos : 61382 Phone/Fax: 0321-593526

FOTO SISWA

3X4 3X4 3X4 3X4

3X4

3X4 3X4 3X4