NO TPA : 0077

FORMULIR PENDAFTARAN
SMA KUSUMA BANGSA
IDENTITAS CALON PESERTA DIDIK
Nama Lengkap (sesuai akte) : _____________________________________________
Tempat, Tgl Lahir : _____________________________________________
Jenis Kelamin : _____________________________________________
Asal SMP : _____________________________________________
Alamat : _____________________________________________
Nama Ayah : _____________________________________________
Nama Ibu : _____________________________________________
Pekerjaan Ayah : _____________________________________________
Pekerjaan Ibu : _____________________________________________
No. Telp/ HP Ayah & Ibu : _____________________________________________
Akun Media Sosial Peserta Didik : Instagram : __________________________________
TikTok : __________________________________
Facebook : __________________________________
Akun Media Sosial Orang Tua : Instagram : __________________________________
Facebook : __________________________________
TikTok : __________________________________

Apakah ada Saudara kandung yang pernah/masih bersekolah di Sekolah Kusuma Bangsa (Y/T) ?
Jika Ya, nama & kelas terakhir : ________________________

Palembang, _______________
Menyetujui Orang tua, Calon Peserta didik,

___________________ ____________________

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Catatan :
1. Pengembalian Formulir paling lambat 2 (dua) hari setelah pengambilan formulir
pendaftaran dengan membawa : - bukti pembayaran formulir pendaftaran
- 2 lembar foto 2x3 (hitam putih)
- 1 lembar fotocopy Rapor kelas VII (semester 1 s.d 2) dan kelas VIII (semester 1)
Peserta didik diwajibkan berseragam SMP masing-masing pada saat berurusan
dengan SMA Kusuma Bangsa.

2. Pelaksanaan Tes :
hari, tanggal : Sabtu, 1 April 2023

Petugas Penerima,
(……………….........…)