DOKUMENTASI

HASIL SURVEI KE LOKASI YAYASAN/LEMBAGA PENDIDIKAN, SEKOLAH

1. Plank/Merek
Yayasan/Lembaga Pendidikan, Sekolah

2. Tampak depan
Yayasan/Lembaga Pendidikan, Sekolah
3. Tampak dalam
Yayasan/Lembaga Pendidikan, Sekolah

4. Foto Bersama Pengurus Ketua, Sekretaris, Bendahara di depan Plank/Merek

Yayasan/Lembaga Pendidikan, Sekolah
5. Foto objek lokasi yang direncanakan untuk pengusulannya
Yayasan/Lembaga Pendidikan, Sekolah
 PERNYATAAN TIDAK PERNAH MENDAPATKAN BANTUAN HIBAH
DARI PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA UTARA
Kami pengurus yang bertanda tangan di bawah ini, sebagai berikut :

1. Nama : ________________________________________
NIK : ________________________________________
Alamat Rumah : ________________________________________
Jabatan : Kepala Sekolah/Ketua Yayasan/Lembaga
No. HP : ________________________________________

2. Nama : ________________________________________
NIK : ________________________________________
Alamat Rumah : ________________________________________
Jabatan : Sekretaris/Tata Usaha Sekolah/Sekretaris Yayasan/Lembaga
No. HP : ________________________________________

3. Nama : ________________________________________
NIK : ________________________________________
Alamat Rumah : ________________________________________
Jabatan : Bendahara/Tata Usaha Sekolah/Bendahara Yayasan/Lembaga
No. HP : ________________________________________

Bersama ini kami selaku Pengurus Sekolah, Yayasan/Lembaga Pendidikan

Nama Sekolah,
Yayasan/Lembaga Pendidikan : ____________________________________________________

Alamat Sekolah,
Yayasan/Lembaga Pendidikan : ____________________________________________________

Menyatakan sebenarnya tidak pernah mendapatkan/menerima bantuan hibah dari APBD Pemerintah Provinsi Sumatera
Utara.
Demikian Surat pernyataan ini kami perbuat sebagai persyaratan administrasi proses pengajuan hibah Pemerintah Provinsi
Sumatera Utara yang diperuntukkan kepada Sekolah, Yayasan/Lembaga Pendidikan.

........................., ............................... 2023

Sekolah, Yayasan/Lembaga Pendidikan

______________ ______________ _________________

Kepala Sekolah/Ketua Sekretaris/Tata Usaha Bendahara
 FOTO COPY KTP
PENGURUS SEKOLAH, YAYASAN/LEMBAGA PENDIDIKAN
KEPALA SEKOLAH/KETUA, SEKRETARIS/TATA USAHA, BENDAHARA

KTP
KEPALA SEKOLAH/KETUA YAYASAN

KTP
SEKRETARIS/TATA USAHA SEKOLAH/YAYASAN

KTP
BENDAHARA SEKOLAH/YAYASAN
 PERNYATAAN KEBENARAN
PENINJAUAN/MONITORING KE OBJEK LOKASI SEKOLAH, YAYASAN/LEMBAGA PENDIDIKAN

Kami pengurus yang bertanda tangan di bawah ini, sebagai berikut :

1. Nama : ________________________________________
NIK : ________________________________________
Alamat Rumah : ________________________________________
Jabatan : Kepala Sekolah/Ketua Yayasan/Lembaga
No. HP : ________________________________________
2. Nama : ________________________________________
NIK : ________________________________________
Alamat Rumah : ________________________________________
Jabatan : Sekretaris/Tata Usaha Sekolah/Sekretaris Yayasan/Lembaga
No. HP : ________________________________________
3. Nama : ________________________________________
NIK : ________________________________________
Alamat Rumah : ________________________________________
Jabatan : Bendahara/Tata Usaha Sekolah/Bendahara Yayasan/Lembaga
No. HP : ________________________________________

Bersama ini kami selaku Pengurus Sekolah, Yayasan/Lembaga Pendidikan

Nama Sekolah,
Yayasan/Lembaga Pendidikan : ____________________________________________________
Alamat Sekolah,
Yayasan/Lembaga Pendidikan : ____________________________________________________

Menyatakan bahwa Tim Survei dari Pemerintah Provinsi Sumatera Utara, Biro Kesejahteraan Rakyat Setdaprovsu benar
sudah melaksanakan kunjungan peninjauan ke objek lokasi Sekolah, Yayasan/Lembaga Pendidikan serta telah melakukan
konfirmasi dan komunikasi dengan kami Pengurus Sekolah, Yayasan/Lembaga Pendidikan tentang rencana peruntukkan
pengajuan pembangunan, renovasi, rehabilitasi dan pengadaan mobiler.
Demikian Surat pernyataan ini kami perbuat sebagai persyaratan administrasi proses pengajuan hibah Pemerintah Provinsi
Sumatera Utara yang diperuntukkan kepada Sekolah, Yayasan/Lembaga Pendidikan.

........................., ............................... 2023

Sekolah, Yayasan/Lembaga Pendidikan

T. tangan T. tangan T. tangan

______________ ______________ _________________
Kepala Sekolah/Ketua Sekretaris/Tata Usaha Bendahara
 PERNYATAAN TIDAK SILANG PENDAPAT PENGURUS SEKOLAH DENGAN PENGURUS YAYASAN/LEMBAGA
Nomor : ______________________
Kami selaku pengurus yang bertanda tangan di bawah ini, yaitu :
PIHAK YAYASAN/LEMBAGA PENDIDIKAN
1. Nama : ________________________________________
NIK : ________________________________________
Alamat Rumah : ________________________________________
Jabatan : Ketua Yayasan/Lembaga
No. HP+ : ________________________________________
2. Nama : ________________________________________
NIK : ________________________________________
Alamat Rumah : ________________________________________
Jabatan : Sekretaris Yayasan/Lembaga
No. HP : ________________________________________
3. Nama : ________________________________________
NIK : ________________________________________
Alamat Rumah : ________________________________________
Jabatan : Bendahara Yayasan/Lembaga
No. HP : ________________________________________
PIHAK SEKOLAH
1. Nama : ________________________________________
NIK : ________________________________________
Alamat Rumah : ________________________________________
Jabatan : Kepala Sekolah
No. HP : ________________________________________
2. Nama : ________________________________________
NIK : ________________________________________
Alamat Rumah : ________________________________________
Jabatan : Sekretaris/Tata Usaha Sekolah
No. HP : ________________________________________
3. Nama : ________________________________________
NIK : ________________________________________
Alamat Rumah : ________________________________________
Jabatan : Bendahara Sekolah
No. HP : ________________________________________

Bersama ini kami selaku Pengurus Sekolah, Yayasan/Lembaga Pendidikan

Nama Sekolah,
Yayasan/Lembaga Pendidikan : ____________________________________________________
Alamat Sekolah,
Yayasan/Lembaga Pendidikan : ____________________________________________________
Menyatakan bahwa Tim Survei dari Pemerintah Provinsi Sumatera Utara, Biro Kesejahteraan Rakyat Setdaprovsu benar sudah
melaksanakan kunjungan peninjauan ke objek lokasi Sekolah, Yayasan/Lembaga Pendidikan serta telah melakukan konfirmasi dan
komunikasi dengan kami Pengurus Sekolah, Yayasan/Lembaga Pendidikan tentang rencana peruntukkan pengajuan pembangunan,
renovasi, rehabilitasi dan pengadaan mobiler.
Demikian Surat pernyataan ini kami perbuat sebagai persyaratan administrasi proses pengajuan hibah Pemerintah Provinsi Sumatera
Utara yang diperuntukkan kepada Sekolah, Yayasan/Lembaga Pendidikan.

........................., ............................... 2023

Pengurus Yayasan/Lembaga
T. tangan T. tangan T. tangan
______________ ______________ _________________
Ketua Yayasan Sekretaris Yayasan Bendahara Yayasan
Pengurus Sekolah

T. tangan T. tangan T. tangan

______________ ______________ _________________
Kepala Sekolah Sekretaris/Tata Usaha Bendahara