Guru Besar,

SURAT AKUAN KEBENARAN IBU BAPA / PENJAGA

Nama : ____________________________________________________________
No.Kad Pengenalan : ____________________________________________________________
No. Telefon : ____________________________________________________________
Alamat Tinggal : ____________________________________________________________

Mengaku adalah waris kepada murid bernama di bawah:

Nama : ____________________________________________________________
No.Kad Pengenalan : ____________________________________________________________
Tahun / Darjah : ____________________________________________________________

Saya dengan ini memberi pengakuan dan kebenaran bertulis kepada anak saya / anak jagaan
saya seperti nama tersebut diatas untuk menyertai aktiviti / program:
Nama Program :
Tarikh/Masa :
Tempat :
Anjuran :

2. Saya sedar tentang risiko yang dihadapi dan faham Pihak Penganjur Program akan
mengambil segala tindakan perlu serta wajar bagi memastikan keselamatan murid-murid semasa
mengikuti aktiviti ini. Saya akan menasihati dan mengingatkan anak saya/anak jagaan saya supaya
mematuhi arahan yang diberikan pihak penganjur aktiviti ini. Sehubungan dengan itu, saya tidak
akan mengambil apa-apa tindakan undang-undang atau mahkamah kepada pihak berkenaan
sekiranya berlaku sebarang kemalangan atau kejadian yang tidak diingini tanpa disengajakan
terhadap anak saya/anak jagaan saya semasa dalam perjalanan pergi balik atau sewaktu mengikuti
program.
3. Saya juga dengan sepenuh hati membenarkan pihak penganjur memberikan rawatan
kecemasan kepada anak/anak jagaan saya sekiranya perlu.
Sekian, terima kasih.

Tandatangan Ibu Bapa / Penjaga : ______________________________________

Nama : ______________________________________
No. Kad Pengenalan : _____________________________________
Tarikh : ______________________________________