BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN/SUKAN :
NEGERI : M01
JANTINA : KUMPULAN UMUR:

Nama Pemain : ______________

Sediakan 2 keping
gambar ukuran
Alamat Pemain : ______________ pasport,
(Alamat Rumah )
______________ 1 keping lekatkan di
sini
No. Kad Pengenalan : No. Telefon (Ruma h):

Tarikh Daftar / Dafta r semula ke Sekolah : No. Dafta r Sekolah :

Nombor Giliran UPSR/PMR/SPM :

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / p enjaga : No. KP :

No. Telefon (Pejabat) : No. Telefon bimbit :

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keter angan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenar kan
anak / jagaan saya didaftar kan sebagai pemain untuk pasukan dan ber setuju mematuhi
Per lembagaan, undang-undang, per atur an-per atur an, Pekeliling-pekeliling dan syar at-syar at mengenai per tandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan
sentiasa member ikan segala pener angan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diper lukan sepanjang masa kejohanan
ter sebut.

Tandatangan : Tarikh :

AKUAN PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua / Gu ru Penolong Kana n : No. Telefon Sekolah :

Alamat Sekolah :

Saya mengesahkan segala keter angan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbar u dan benar

(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh

Nama :
No. KP :

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNI T SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyer tai Kejohanan/Per tandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diber i adalah benar .

Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Nege ri / Ketua Unit Sukan Negeri
Nama :
No. KP : Cop Rasmi
Jawatan:
Tarikh : Tarikh :
 BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU
PERMAINAN/SUKAN :
NEGERI :
R01
JANTINA : KUMPULAN UMUR:

Nama Pemain : ____________

Sediakan 2 keping gambar
Alamat Pemain : ____________ ukuran pasport,
(Alamat Rumah )
____________ 1 keping lekatkan di sini

No. Surat Be ranak : No. Telefon (Rumah ): ___________

/ Kad Pengenalan

Tarikh Daftar / Dafta r semula ke Sekolah : No. Dafta r Sekolah : ___________

Nombor Giliran UPSR : _ _________ __________

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / p enjaga : No. KP :

____
No. Telefon (Pejabat) : No. Telefon bimbit :

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keter angan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenar kan
anak / jagaan saya didaftar kan sebagai pemain untuk pasukan dan ber setuju
mematuhi Per lembagaan, undang-undang, per atur an-per atur an, Pekeliling-pekeliling dan syar at-syar at mengenai per tandingan ini. Saya juga faham bahawa
pihak tuan sentiasa member ikan segala pener angan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diper lukan sepanjang masa
kejohanan ter sebut.

Tandatangan : Tarikh :

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar/ Guru Penolong Kan an : No. Telefon Sekolah :

Alamat Sekolah :

Saya mengesahkan segala keter angan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbar u dan benar

(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh

Nama :
No. KP :

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNI T SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyer tai Kejohanan/Per tandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diber i adalah benar .

Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Nege ri / Ketua Unit Sukan Negeri
Nama :
No. KP : Cop Rasmi:
Jawatan:
Tarikh : Tarikh :