Majlis Sukan Sekolah-sekolah Malaysia

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

M01

KEJOHANAN KEJOHANAN BOLA JARING MSSPk TAHUN 2018

MSS DAERAH KUALA KANGSAR KATEGORI PEREMPUAN BAWAH 15

MAKLUMAT PESERTA

Nama Penuh Ahli : NUR SITI MIDANI Sediakan 2

Jantina : PEREMPUAN keping gambar
No. Kad Pengenalan : 050109-08-0338 ukuran passport,
Tarikh Lahir : 09 January 2005
Alamat Rumah : KG ULU CHENEIN, 31110 LASAH PERAK 1 keping
No. Telefon Rumah : 05-591 1152 lekatkan di sini
No. Daftar Sekolah : 040/18
Tarikh Daftar/Daftar Semula ke Sekolah : 3 JANUARI 2018

AKUAN KEBENARAN IBU BAPA / PENJAGA

NUR HASINA BINTI MOHD IBRAHIM

Saya, ____________________________________ 910422-14-5852
No K. Pengenalan __________________________
bapa/ibu/penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar. Saya juga membenarkan
anak/jagaan saya didaftarkan sebagai pemain BOLA JARING untuk pasukan DAERAH KUALA KANGSAR dan
bersetuju mematuhi perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai
pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil
langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tandatangan : ……………………………………… 10/07/2018

Tarikh : ………………………….

AKUAN PENGETUA / PENOLONG KANAN

HJ ANUAR BIN MAMAT

Saya, ________________________________ 690118-11-5497
No. K.P _______________________________
mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul.

Nama Sekolah : SMK BAWONG No. Telefon Sekolah : 05-591 1152

…………………………….
Tandatangan Cop rasmi Tarikh : 10/07/2018

AKUAN PENGURUS PASUKAN dan SETIAUSAHA AGUNG MSS DAERAH/KETUA UNIT SUKAN PPD

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-
Sekolah Negeri Perak dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberikan adalah benar.

PENGURUS PASUKAN SETIAUSAHA AGUNG MSS DAERAH/KETUA UNIT SUKAN PPD

T. Tangan : …………………………………………. T. Tangan :
Nama : SHAHIDAH BINTI ISMAIL
……………………………………. Nama : …………………………………….
No. KP 900810-08-5792
: ……………………………………. Cop Rasmi :
Tarikh 10/07/2018
: …………………………………… Tarikh : ………………………………
 Majlis Sukan Sekolah-sekolah Malaysia
BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU
M01
KEJOHANAN KEJOHANAN BOLA JARING MSSPk TAHUN 2016
MSS DAERAH KUALA KANGSAR KATEGORI PEREMPUAN BAWAH 15

MAKLUMAT PESERTA

Nama Penuh Ahli : NUR SITI SYAFINAZ BINTI NASIR Sediakan 2

Jantina : PEREMPUAN keping gambar
No. Kad Pengenalan : 040411-08-0348 ukuran passport,
Tarikh Lahir : 04 APRIL 2004
Alamat Rumah : KG BAWONG LASAH 31100 PERAK 1 keping
No. Telefon Rumah : 01 - lekatkan di sini
No. Daftar Sekolah : 15/2013
Tarikh Daftar/Daftar Semula ke Sekolah : 2 JANUARI 2017

AKUAN KEBENARAN IBU BAPA / PENJAGA

Saya, ____________________________________ No K. Pengenalan __________________________

bapa/ibu/penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar. Saya juga membenarkan
anak/jagaan saya didaftarkan sebagai pemain BOLA JARING untuk pasukan DAERAH KUALA KANGSAR dan
bersetuju mematuhi perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai
pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil
langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tandatangan : ……………………………………… 10/07/2018

Tarikh : ………………………….

AKUAN PENGETUA / PENOLONG KANAN

HJ ANUAR BIN MAMAT

Saya, ________________________________ No. K.P 690118-11-5497
_______________________________
mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul.

Nama Sekolah : SMK BAWONG No. Telefon Sekolah : 05-5951370

…………………………….
Tandatangan Cop rasmi Tarikh : 10/07/2018

AKUAN PENGURUS PASUKAN dan SETIAUSAHA AGUNG MSS DAERAH/KETUA UNIT SUKAN PPD

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-
Sekolah Negeri Perak dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberikan adalah benar.

PENGURUS PASUKAN SETIAUSAHA AGUNG MSS DAERAH/KETUA UNIT SUKAN PPD

T. Tangan : ……………………………………… T. Tangan :
Nama : …………………………………….
SHAHIDAH BINTI ISMAIL Nama : …………………………………….
No. KP 900810-08-5792
: ……………………………………. Cop Rasmi :
Tarikh : ……………………………………
10/07/2018 Tarikh : ………………………………
 Majlis Sukan Sekolah-sekolah Malaysia
BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU M01
KEJOHANAN KEJOHANAN BOLA JARING MSSPk TAHUN 2016
MSS DAERAH KUALA KANGSAR KATEGORI PEREMPUAN BAWAH 18

MAKLUMAT PESERTA

Nama Penuh Ahli : NUR ATHIRAH BINTI AMIR HAMZAH Sediakan 2

Jantina : PEREMPUAN keping gambar
No. Kad Pengenalan : 010322-08-0584 ukuran passport,
Tarikh Lahir : 22 MAC 2001
Alamat Rumah : BLOK T-175, RPA RIMBA PANJANG, 31110 SG. SIPUT (U), PERAK 1 keping
No. Telefon Rumah : 012-5898856 lekatkan di sini
No. Daftar Sekolah : 57/2014
Tarikh Daftar/Daftar Semula ke Sekolah : 2 JANUARI 2014

AKUAN KEBENARAN IBU BAPA / PENJAGA

NORIZA BINTI IBRAHIM

Saya, ____________________________________ 610707-08-5182
No K. Pengenalan __________________________
bapa/ibu/penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar. Saya juga membenarkan
anak/jagaan saya didaftarkan sebagai pemain BOLA JARING untuk pasukan DAERAH KUALA KANGSAR dan
bersetuju mematuhi perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai
pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil
langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tandatangan : ……………………………………… 09.05.2017

Tarikh : ………………………….

AKUAN PENGETUA / PENOLONG KANAN

NORHAYATI BINTI ABD HAMID No. K.P _______________________________

Saya, ________________________________ 610205-10-6430
mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul.

Nama Sekolah : SMK TOH MUDA ABDUL AZIZ No. Telefon Sekolah : 05-5951370

…………………………….
Tandatangan Cop rasmi Tarikh : 09.05.2017

AKUAN PENGURUS PASUKAN dan SETIAUSAHA AGUNG MSS DAERAH/KETUA UNIT SUKAN PPD

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-
Sekolah Negeri Perak dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberikan adalah benar.

PENGURUS PASUKAN SETIAUSAHA AGUNG MSS DAERAH/KETUA UNIT SUKAN PPD

T. Tangan : …………………………………… T. Tangan :
Nama …………………………………….
: SARIFAH SUFAIZAH BT SYED ABU BAKAR Nama : …………………………………….
No. KP 720729-08-5754
: ……………………………………. Cop Rasmi :
Tarikh : ……………………………………
09.05.2017 Tarikh : ………………………………
 Majlis Sukan Sekolah-sekolah Malaysia
BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU M01
KEJOHANAN KEJOHANAN BOLA JARING MSSPk TAHUN 2016
MSS DAERAH KUALA KANGSAR KATEGORI PEREMPUAN BAWAH 18

MAKLUMAT PESERTA

Nama Penuh Ahli : NAZIRAH BINTI KHUSHAIRI Sediakan 2

Jantina : PEREMPUAN keping gambar
No. Kad Pengenalan : 010522-08-0298 ukuran passport,
Tarikh Lahir : 22 MEI 2001
Alamat Rumah : 626, N1 FASA 2 KAMPUNG MUHIBBAH, 1 keping
31100 SUNGAI SIPUT (U) PERAK lekatkan di sini
No. Telefon Rumah : 019-4415808
No. Daftar Sekolah :
Tarikh Daftar/Daftar Semula ke Sekolah : 2 JANUARI 2014

AKUAN KEBENARAN IBU BAPA / PENJAGA

Saya, ____________________________________
KHUSHAIRI BIN ABDUL RAHMAN No K. Pengenalan __________________________
680106-08-6255
bapa/ibu/penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar. Saya juga membenarkan
anak/jagaan saya didaftarkan sebagai pemain BOLA JARING untuk pasukan DAERAH KUALA KANGSAR dan
bersetuju mematuhi perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai
pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil
langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tandatangan : ……………………………………… 09.05.2017

Tarikh : ………………………….

AKUAN PENGETUA / PENOLONG KANAN

NORHAYATI BINTI ABD HAMID No. K.P _______________________________

Saya, ________________________________ 610205-10-6430
mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul.

Nama Sekolah : SMK TOH MUDA ABDUL AZIZ No. Telefon Sekolah : 05-5951370

…………………………….
Tandatangan Cop rasmi Tarikh : 09.05.2017

AKUAN PENGURUS PASUKAN dan SETIAUSAHA AGUNG MSS DAERAH/KETUA UNIT SUKAN PPD

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-
Sekolah Negeri Perak dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberikan adalah benar.

PENGURUS PASUKAN SETIAUSAHA AGUNG MSS DAERAH/KETUA UNIT SUKAN PPD

T. Tangan : …………………………………… T. Tangan :
Nama : …………………………………….
SARIFAH SUFAIZAH BT SYED ABU BAKAR Nama : …………………………………….
No. KP 720729-08-5754
: ……………………………………. Cop Rasmi :
Tarikh : ……………………………………
09.05.2017 Tarikh : ………………………………
 Majlis Sukan Sekolah-sekolah Malaysia
BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU M01
KEJOHANAN KEJOHANAN BOLA JARING MSSPk TAHUN 2016
MSS DAERAH KUALA KANGSAR KATEGORI PEREMPUAN BAWAH 18

MAKLUMAT PESERTA

Nama Penuh Ahli : NUR SALIHAH BINTI AHZAHARUDIN Sediakan 2

Jantina : PEREMPUAN keping gambar
No. Kad Pengenalan : 001130-08-0198 ukuran passport,
Tarikh Lahir : 30 NOVEMBER 2000
Alamat Rumah : 515, PERSIARAN MUHIBBAH JAYA FASA 2, 1 keping
23 TAMAN MUHIBBAH JAYA, 31110 SG. SIPUT (U), PERAK lekatkan di sini
No. Telefon Rumah : 016-5197352
No. Daftar Sekolah : 64/2013
Tarikh Daftar/Daftar Semula ke Sekolah : 2 JANUARI 2013

AKUAN KEBENARAN IBU BAPA / PENJAGA

AHZAHARUDIN B MOHAMED ALI No K. Pengenalan __________________________

Saya, ____________________________________ 640423-08-5209
bapa/ibu/penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar. Saya juga membenarkan
anak/jagaan saya didaftarkan sebagai pemain BOLA JARING untuk pasukan DAERAH KUALA KANGSAR dan
bersetuju mematuhi perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai
pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil
langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tandatangan : ……………………………………… 09.05.2017

Tarikh : ………………………….

AKUAN PENGETUA / PENOLONG KANAN

NORHAYATI BINTI ABD HAMID No. K.P _______________________________

Saya, ________________________________ 610205-10-6430
mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul.

Nama Sekolah : SMK TOH MUDA ABDUL AZIZ No. Telefon Sekolah : 05-5951370

…………………………….
Tandatangan Cop rasmi Tarikh : 09.05.2017

AKUAN PENGURUS PASUKAN dan SETIAUSAHA AGUNG MSS DAERAH/KETUA UNIT SUKAN PPD

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-
Sekolah Negeri Perak dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberikan adalah benar.

PENGURUS PASUKAN SETIAUSAHA AGUNG MSS DAERAH/KETUA UNIT SUKAN PPD

T. Tangan : …………………………………. T. Tangan :
SARIFAH SUFAIZAH BT SYED ABU BAKAR
Nama : ……………………………………. Nama : …………………………………….
No. KP 720729-08-5754
: ……………………………………. Cop Rasmi :
09.05.2017
Tarikh : …………………………………… Tarikh : ………………………………