Nama Peserta :
(Sila isikan nama penuh)
Umur : Tahun No. Mykid :
Alahan/Penyakit :
Nama Ibu/Bapa/Penjaga : :
No. Telefon :
______________________________________________________
Alamat :
______________________________________________________
Pengakuan :
Saya bersetuju menghantar anak dibawah jagaan saya untuk menyertai program berkhatan
beramai-ramai di Masjid Al-Irsyad USJ 1. Saya faham pihak masjid telah mengambil kira
pelbagai faktor keselamatan. Saya tidak akan mengambil tindakan ke atas masjid sekiranya
ada perkara yang tidak diingini berlaku ke atas anak jagaan saya sepanjang program ini
berlangsung. Bersama dengan ini disertakan wang sebanyak RM150 sebagai bayaran
penyertaan dan RM________ sebagai sumbangan ikhlas.
Tandatangan : ________________________
_____________________________
Nama :_________________________ Nama : ______________________
Tarikh : ____/____/______ Tarikh : ____/____/______
No. Resit :