No.

Pendaftaran :

UNIT KOKURIKULUM TAHUN 2017

SEKOLAH KEBANGSAAN HAJI HASSAN ITAM
SIMPANG EMPAT, 06650 ALOR SETAR, KEDAH
BORANG DEKLARASI KESIHATAN MURID
Isi dengan HURUF BESAR

Nama Murid :
____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Darjah : _________________ Jantina : _______________ Tarikh Lahir :
____________________
No. Surat Beranak : ________________ No. K/P :
_______________________________________
Tandakan X pada petak yang betul :
1 Penyakit Asma
2 Pernah mengalami
kepatahan
Jika Ya
a Bahagian anggota
. badan
b Tarikh Kecederaan
.
3 Ada kecacatan anggota
badan
Jika Ya
Kecacatan (nyatakan)
4 Kencing Manis
5 Penyakit Jantung
6 Penyakit Paru-Paru
7 Alahan
Jika Ya
Jenis alahan (nyatakan)
8 Penyakit-penyakit kronik
lain
Jika Ya
Jenis penyakit kronik
(nyatakan)

YA
YA

TIDAK

YA

TIDAK

YA
YA
YA
YA

TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK

YA

TIDAK

TIDAK

Saya mengaku semua maklumat yang diberikan di atas adalah BENAR.

No.
Pendaftaran :

Tandatangan Waris :
..
Nama :

..
Tarikh :
*Sila sertakan surat doktor jika ada.