PENGUMUMAN

Revisi PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB)

TAHUN PELAJARAN 2021/2022
SEKOLAH MENENGAH ATAS NEGERI 1 SLIYEG
Jalan Raya Sleman Telepon (0234) 351526 E-mail : sman_1_sliyeg@yahoo.co.id
Sliyeg – Indramayu 45281

1. Pendaftaran :
a. Jalur Afirmasi, Tugas Ortu, Prestasi (Rapor & Kejuaraan)
Pendaftaran : 7 – 11 Juni 2021
Verifikasi data : 14 – 16 Juni 2021
Pengumuman : 21 Juni 2021 GRATIS
Daftar Ulang : 22 – 24 Juni 2021
- Iuran Bulanan
a. Jalur Zonasi - Iuran Awal tahun
Pendaftaran : 25 Juni – 01 Juli 2021 (dikenal
Pengumuman : 9 Juli 2021 bangunan)
Daftar Ulang : 12 – 14 Juli 2021
Awal KBM 2021/2022 : 19 Juli 2021
2. Persyaratan yang dipersiapkan :
Umum
1) Ijasah / Surat Ket. Kelulusan
2) Akte Kelahiran
3) Kartu Keluarga (minimal 1 tahun), KTP
4) Buku Rapor & Keterangan Ranking (semester 1 s.d 5)
5) Surat tanggung jawab Mutlak Orang tua
Khusus
1. Kartu Program Kemiskinan / terdaftar pada DTKS Dinsos (jalur afirmasi
KETM)
2. Surat keterangan domisili dari desa (jalur korban bencana/sosial)
3. Surat tugas orang tua (jalur perpindahan tugas/anak guru)
4. Piagam dan dokumentasi prestasi (jalur prestasi kejuaraan)

3. Upload dokumen khusus (jpg/pdf maks 500kb) :

 Kartu/Terdaftar pada DTKS
 Surat tugas/SKTM Bencana
 Surat Tugas Orang tua (anak guru/perpindahan)
 Piagam & Foto

4. Moda Daring
Sekolah asal : http://sekolah.ppdb.disdik.jabarprov.go.id
Mandiri : http://pendaftar.ppdb.disdik.jabarprov.go.id
Contact person :
1. Masito, S.Pd : 0815 6465 4781
2. Suwondo, S.Pd : 0853 2466 6601
3. Nashiruddin, S.Pd., MM : 0812 2427 713
4. Titik Pratikto, S.Pd : 0823 1780 1979
5. Munawir, S.Pd : 0877 2707 4440
Sliyeg, 29 April 2021
Panitia

Catatan :
mohon maaf sewaktu waktu dapat berubah, tergantung kebijakan provinsi
 FORMULIR PPDB DAPODIK SMAN 1 SLIYEG
Jalur :
Tahun Pelajaran 2021/2022
Gunakan tinta warna biru

1. No. Pendaftaran : _________ Pilihan 1 : ____________________________________________________

Pilihan 2 : ____________________________________________________
Pilihan 3 : ____________________________________________________
2. Nama Lengkap : ___________________________________________________ Jenis Kelamin ( L / P )
3. NISN : ______________________ Agama : _________________________________________
4. Tempat, tanggal lahir : ____________________________________________________________________ ______
5. Alamat : Desa : ______________________________________ Rt. ____ Rw. _____ No. _______
Gg/Blok. ______________________________________________ Kode Pos ________
Kecamatan : ______________________________ Kabupaten ____________________
6. Tempat tinggal : 1. Bersama ortu 2. Wali 3. Kos 4. Lainnya __________________________
7. Mode transportasi : Jarak ke Sekolah :_________ KM 1. Jalan kaki 2. Sepeda 3. Kend. Umum 4. ________
8. Nomor HP & WA : _______________________________________________________________________
9. Nomor : KIP : _________________________ KKS : _________________________________
KPS : _________________________ PKH : _________________________________
10. No. Akte kelahiran : ___________________________ Jumlah saudara kandung : _______ Anak ke : _____
11. Tinggi badan : _______ Berat badan : _______Gol Darah :_______
12. Sekolah Asal : _______________________ No. Ijasah : ________________ No. SHUN : ____________
13. No. Peserta Ujian : __________________________________ Hobi : _______________________________
14. Prestasi yg diperoleh : 1. _____________________________ Juara : ______ Tahun ____ Tingkat__________
2. _____________________________ Juara : ______ Tahun ____ Tingkat__________
3. _____________________________ Juara : ______ Tahun ____ Tingkat__________
15. Nama Ayah : _______________________________________ Pendidikan : _________________
Pekerjaan : ___________________________________ Penghasilan/bln : _____________ _____
Nomor : WA _______________________________ No. KTP __________________________
Tempat, tanggal lahir : ______________________________________________________________________
16. Nama Ibu : _______________________________________ Pendidikan : _________________
Pekerjaan : ___________________________________ Penghasilan/bln : _____________ _____
Nomor : WA _______________________________ No. KTP __________________________
Tempat, tanggal lahir : ______________________________________________________________________
17. Nama Wali : _______________________________________ Pendidikan : _________________
Pekerjaan : ___________________________________ Penghasilan/bln : _____________ _____
Nomor : WA _______________________________ No. KTP __________________________
Tempat, tanggal lahir : ______________________________________________________________________
Demikian formulir ini saya buat, saya bertanggung jawab atas kebenarannya dan apabila di kemudian hari
terbukti formulir ini tidak benar, maka saya bersedia dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
Catatan : Coret yg tidan sesui

Mengetahui : ____________________, __________ 2021

Orang tua / wali Peserta

_________________ ________________
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK Format : 9
ORANG TUA/WALI
PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU
DINAS PENDIDIKAN PROVINSI JAWA BARAT

Yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama Orang tua/Wali : ______________________________________________________________
2. Nama Calon siswa : ______________________________________________________________
3. Alamat rumah : Desa : _________________________________ Rt/Rw : _________________
Gg/Blok : ______________________________________________________
Kec. : ____________________________ Kab/Kota : ___________________
4. Nomor Kartu Keluarga : ______________________________________________________________
5. Nomor HP & WA : ______________________________________________________________

MENYATAKAN

1. Bahwa seluruh data/informasi yang diberikan dalam dokumen persyaratan PPDB ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan.
2. Bahwa seluruh dokumen pendukung baik dokumen persyaratan umum maupun khusus PPDB adalah sesuai
aslinya
3. Bahwa saya tidak akan melakukan tindakan memaksakan kehendak, suap menyuap dan / atau perbuatan
yang melawan hukum dalam pelaksanaan PPDB ini.

Apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia dikenakan
sanksi/hukuman menurut ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar, tanpa paksaan, dan dibuat dengan sebenar-
benarnya.

.........................., ....................2021
Yang membuat pernyataan

Ttd
Bermaterai 10.000

..........................................