Lampiran 1

DATA SISWA BARU

MAN INSAN CENDEKIA TANAH LAUT
TAHUN PELAJARAN 2020 / 2021

Pasfoto 4 x 6

Nama : _______________________

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN TANAH LAUT
MADRASAH ALIYAH NEGERI INSAN CENDEKIA TANAH LAUT

Lembar Induk Siswa

DI KETIK KOMPUTER

LEMBAR INDUK PESERTA DIDIK

MAN INSAN CENDEKIA TANAH LAUT
TAHUN PELAJARAN 2020/2021

A. Keterangan Tentang Diri Peserta Didik

1. Nama : _________________________________________

a. Nama Lengkap : _________________________________________

b. Nama Panggilan : _________________________________________

2. NIK : _________________________________________

3. NISN : _________________________________________

4. Jenis Kelamin : _________________________________________

5. Tempat Lahir : _________________________________________

6. Tanggal Lahir : _________________________________________

7. Agama : Islam

8. Kewarganegaraan : _________________________________________

9. Status dalam keluarga : Anak kandung / Anak tiri / Anak angkat

10. Anak ke berapa : _________________________________________

11. Jumlah saudara kandung : _________________________________________

12. Jumlah saudara tiri : _________________________________________

13. Jumlah saudara angkat : _________________________________________

14. Anak yatim/piatu/yatim piatu : _________________________________________

15. Bahasa sehari-hari di rumah : _________________________________________

No. Nama Saudara L/P Usia Nama sekolah/Tempat kerja

B. Keterangan Tempat Tinggal

16. Alamat : ___________________________________________

RT / RW / Nomor ______________________________

Kelurahan ___________________________________

Kecamatan __________________________________

Kab / Kota ___________________________________

Provinsi _____________________________________

Kode Pos ____________________________________

17. Nomor Telepon / HP

Bapak : ___________________________________________

Ibu : ___________________________________________

Siswa : ___________________________________________

Rumah : ___________________________________________

18. Tempat Tinggal Tersebut (beri tanda √) :

Pada orang tua kandung

Pada seseorang dengan hubungan keluarga

Menumpang paa orang lain

C. Keterangan Kesehatan

19. Tubuh

Berat badan : ______ kg, Tinggi badan : ______ cm, Golongan darah : _____

20. Penyakit yang pernah diderita

No Jenis Penyakit Kelas Tahun Lama Sakit Keterangan

D. Keterangan Pendidikan Sebelumnya

21. Asal Madrasah

a. Mts / SMP :

b. NSM / NSS / NPSN :

 c. Alamat madrasah / sekolah : _____________________________________

Kelurahan _____________________________

Kecamatan ____________________________

Kab / Kota _____________________________

Provinsi _______________________________

d. Lamanya Belajar : _____________________________________

E. Keterangan Tentang Orang Tua Kandung

No Orang Tua Kandung Ayah Ibu

21. Nama

22. NIK

23. Tempat Lahir

24. Tanggal Lahir

25. Kewarganegaraan

26. Ijazah Terakhir

27. Pekerjaan

Instansi

Jabatan

28. Penghasilan /bulan

Alamat Tinggal sesuai

29.
KTP

30. Alamat Tinggal Saat ini

31. Status Pernikahan Orang Tua (beri tanda √) :

Masih Bersatu

Berpisah
F. Keterangan Tentang Wali

No Orang Tua Kandung Ayah Ibu

32. Nama

33. Tempat Lahir

34. Tanggal Lahir

35. Kewarganegaraan

36. Ijazah Terakhir

37. Pekerjaan

Instansi

Jabatan

38. Penghasilan /bulan

39. Alamat

Hubungan Keluarga
40.
dengan peserta didik

G. Keterangan Intelegensi, Kegemaran dan Prestasi (bila ada)

41. Intelegensi (IQ) : _______ berdasarkan tes tertanggal ___________________

42. Bakat khusus

a. Kesenian : _________________________________________________

b. Olahraga : _________________________________________________

c. Kemasyarakatan : _________________________________________________

d. Pramuka : _________________________________________________

e. Karya Tulis : _________________________________________________

43. Prestasi yang pernah diraih

No Nama Kegiatan Wilayah*) Tahun Prestasi

*) Tingkat wilayah : Internasional / Nasional / Provinsi / Kabupaten

Sertifikat dilampirkan
44. Beasiswa yang pernah diperoleh

No Lembaga Pemberi Beasiswa Tahun

Demikian data ini saya buat dengan sebenar-benarmya.

Pelaihari, _____________2020

Orang Tua, Siswa / siswi

__________________ _______________________