1

ANGKET DATA SANTRI

PONDOK PESANTREN AL-ROSYID
Ngumpakdalem, Dander, Bojonegoro

*. Tulislah Menggunakan Huruf Kapital

**. Linkari Data Yang Perlu

A. DATA SANTRI*
1. Stambuk : _________________________________________________
2. NISN : _________________________________________________
3. NIK : _________________________________________________
4. Nama Lengkap : _________________________________________________
5. Jenis Kelamin: **
i. Laki-Laki
ii. Perempuan
6. Tempat, Tgl. Lahir : _________________________________________________
7. Kelas Pagi : _________________________________________________
8. Kelas Diniyyah : _________________________________________________
9. Ijazah Terakhir: **
i. SD Sederajat
ii. SMP Sederajat
iii. SMA Sederajat
10. Tahun Lulus : _________________________________________________
11. Pendidikan Sebelumnya: **
i. SD
ii. MI
iii. SMP
iv. MTs
v. SMA
vi. MA
12. Nama Lembaga Pendidikan Sebelumnya (Tulis: Nama Sekolah/ Daerah):
_________________________________________________
13. Prestasi (Tulis: Juara Ke-/ Lomba/ Tahun):
_________________________________________________
14. Hobi : _________________________________________________
15. Cita-Cita : _________________________________________________

B. ALAMAT RUMAH
1. Dusun : _________________________________________________
2. Rt/ Rw. : _________________________________________________
3. Kelurahan/ Desa : _________________________________________________
4. Kecamatan : _________________________________________________
5. Kebupaten/ Kota : _________________________________________________
6. Provinsi : _________________________________________________
7. Kode Pos : _________________________________________________
 2

C. DATA KELUARGA*
1. Nomor KK : _________________________________________________
2. Status Kepala Keluarga: **
i. Ayah Kandung
ii. Ayah Tiri
iii. Ayah Angkat
iv. Kakek/ Nenek
v. Paman
vi. Lain-Lain _______________________
3. Jumlah Saudara Kandung (tidak termasuk anda):_____________________________
4. Anak Ke- : _________________________________________________
5. Penghasilan Orangtua Per-Bulan: **
i. Kurang Dari Rp. 500.000
ii. Rp. 1.000.000 – Rp. 2.999.999
iii. Rp. 3.000.000 – Rp.4.999.999
iv. Rp. 5.000.000 – Rp. 10.999.999
v. Rp. 11.000.000 – Rp. 20.000.000
vi. Diatas Rp. 20.000.000
6. Kontak Keluarga (HP/ Telp. Rumah):______________________________________
7. Nama Ayah : _________________________________________________
8. Status Ayah : **
i. Ayah Kandung
ii. Ayah Tiri
iii. Ayah Angkat
iv. Meninggal Dunia
9. NIK Ayah : _________________________________________________
10. Tahun Lahir : _________________________________________________
11. Pendidikan Terakhir : _________________________________________________
12. Pekerjaan Ayah : **
i. PNS ii. TNI/ POLRI iii. Guru/ Dosen
iv. Pegawai Pemerintah v. Layanan Hukum vi. Layanan Jasa
vii. Pedagang Kecil viii. Karyawan Swasta ix. Wiraswasta
x. Petani xi. Nelayan xii. Pensiunan
13. Tempat Kerja : _________________________________________________
14. Agama : _________________________________________________
15. Suku : _________________________________________________
16. Tahun Alumni (Diisi jika alumni Al-Rosyid) :_______________________________
17. Nama Ibu : _________________________________________________
18. Status Ibu : **
i. Ibu Kandung
ii. Ibu Tiri
iii. Ibu Angkat
iv. Meninggal Dunia
19. NIK Ibu : _________________________________________________
20. Tahun Lahir : _________________________________________________
21. Pendidikan Terakhir : _________________________________________________
 3

22. Pekerjaan Ibu : **

i. Ibu Rumah Tangga ii. PNS/ TNI/ POLRI iii. Guru/ Dosen
iv. Pegawai Pemerintah v. Layanan Hukum vi. Layanan Jasa
vii. Pedagang Kecil viii. Karyawan Swasta ix. Wiraswasta
x. Petani xi. Nelayan xii. Pensiunan
23. Tempat Kerja : _________________________________________________
24. Agama : _________________________________________________
25. Suku : _________________________________________________
26. Tahun Alumni (Diisi jika alumni Al-Rosyid) :_______________________________

D. DATA WALI (Diisi Jika Yang Membiayai Bukan Kedua Orangtua)*

1. Nama Wali : _________________________________________________
2. Hubungan Wali dengan Santri : **
i. Kakek / Nenek
ii. Pak De / Bu De
iii. Pak Lek / Bu Lek
iv. Saudara Kandung
v. Sepupu
vi. Lain-Lain: ________________________
3. NIK Wali : _________________________________________________
4. Tahun Lahir : _________________________________________________
5. Pendidikan Terakhir : _________________________________________________
6. Pekerjaan Wali : _________________________________________________
7. Tempat Kerja : _________________________________________________
8. Agama : _________________________________________________
9. Suku : _________________________________________________
10. Tahun Alumni (Diisi jika alumni Al-Rosyid) :_______________________________

E. DATA ANGKET*
1. Kedudukan Orangtua Di Masyarakat: **
i. Kyai
ii. Guru Ngaji
iii. Ketua Rw./ Rt.
iv. Camat
v. Kepala Desa
vi. Tokoh Masyarakat
vii. Warga
2. ORMAS Orangtua: **
i. Tidak Ada
ii. Nahdhotul Ulama
iii. Muhammadiyah
iv. Lain-Lain ___________________
3. ORPOL Orangtua: **
i. Tidak Ada
ii. PDIP
iii. Demokrat
iv. Lain-Lain ___________________
4. Pernah Mondok? : ** Pernah / Belum
 4

5. Nama Pesantren/ Alamat/ Tahun Mondok:

_________________________________________________
6. Lingkungan Rumah: **
i. Pelosok Desa
ii. Perkampungan
iii. Pedesaan (Kawasan Pertanian)
iv. Perkotaan
7. Suasana Pendidikan Di Dalam Rumah: **
i. Ketat, Berdisiplin
ii. Disiplin, Tidak Terlalu Ketat
iii. Biasa-Biasa Saja
iv. Longgar
v. Bebas
8. Tahu Pondok Al-Rosyid Dari?: **
i. Media Sosial
ii. Keluarga/ Sanak Famili
iii. Teman
iv. Lain-Lain ____________________
9. Keluarga Sedang Belajar Di Al-Rosyid (Tulis: Nama/ Hubungan Kerabat/ Kelas/
Rayon)
_________________________________________________
10. Keluarga Pernah Belajar Di Al-Rosyid (Tulis: Nama/ Hubungan Kerabat/ Tahun
Lulus)
_________________________________________________

F. DATA KESEHATAN
1. Berkebutuhan Khusus: **
i. Tidak
ii. Tunarungu
iii. Tunanetra
iv. Tunagrahita
v. Tunalaras
2. Punya Riwayat Sakit Parah? : ** Punya / Tidak Punya
Nama Penyakit/ Tahun Sakit/ Sudah Sembuh?:
_________________________________________________
3. Berat Badan : _________________________________________________
4. Tinggi Badan : _________________________________________________
5. Golongan Darah : _________________________________________________
6. Kode Foto Identitas : _________________________________________________

Mengetahui

(Ttd & Nama Terang Wali) (Ttd & Nama Terang Santri)