FORMULIR PENDAFTARAN

SANTRI BARU

PESANTREN PERTANIAN DARUL FALLAH

TAHUN PELAJARAN 2019/2020
Sekretariat PSB.Doc
Jl. Raya Bogor-Ciampea KM 12 Bogor 16620
Telp/Fax : 0251-8621779/8622303

FORM PENDAFTARAN

NO.FORM

Tingkat Madrasah : Madrasah Tsanawiyah Madrasah Aliyah Terpadu

Tanggal Daftar : Tanggal Bulan Tahun
I. IDENTITAS CALON SANTRI
Nama Lengkap (Sesuai Ijazah) : _________________________________________________
Nama Panggilan : _________________________________________________
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
NISN (Jika ada) : _________________________________________________
NIK : _________________________________________________
Kota Tempat Kelahiran : _________________________________________________
Tanggal Lahir : Tanggal Bulan Tahun
Kewarganegaraan : WNI WNI Keturunan
Status Anak : Anak Kandung Lainnya…….
Anak Ke : Jumlah Saudara
Golongan Darah : O A B AB
Berat Badan : Kg
Tinggi Badan : Cm
Hobi : _________________________________________________
Cita - cita : _________________________________________________

II. DATA ORANGTUA / WALI

Nomor Kartu Keluarga : _________________________________________________
Nama Ayah Kandung : _________________________________________________
Kota Tempat Kelahiran : _________________________________________________
Tanggal Lahir : Tanggal Bulan Tahun
NIK : _________________________________________________
Pendidikan Formal Terakhir : SD SLTP SLTA D1 D2 D3

S1 S2 S3
Pekerjaan Sekarang : _________________________________________________
Pendapatan Per Bulan : 0-2 jt 2-5jt 5-9 jt >9 jt
Alamat Tinggal : _________________________________________________
_________________________________________________
Desa / Kelurahan : _________________________________________________
Kecamatan : _________________________________________________
Kabupaten / Kota : _________________________________________________

Kode Pos :
No. Telepon Rumah / HP : /
Sekretariat PSB.Doc
Jl. Raya Bogor-Ciampea KM 12 Bogor 16620
Telp/Fax : 0251-8621779/8622303

Nama Ibu Kandung : _________________________________________________

Kota Tempat Kelahiran : _________________________________________________
Tanggal Lahir : Tanggal Bulan Tahun
NIK : _________________________________________________
Pendidikan Formal Terakhir : SD SLTP SLTA D1 D2 D3

S1 S2 S3
Pekerjaan Sekarang : _________________________________________________
Pendapatan Per Bulan : 0-2 jt 2-5jt 5-9 jt >9 jt
Alamat Tinggal : _________________________________________________
_________________________________________________
Desa / Kelurahan : _________________________________________________
Kecamatan : _________________________________________________
Kabupaten / Kota : _________________________________________________
Kode Pos :
No. Telepon Rumah / HP : /

Nama Wali :_________________________________________________

Kota Tempat Kelahiran : _________________________________________________
Tanggal Lahir : Tanggal Bulan Tahun
Pendidikan Formal Terakhir : SD SLTP SLTA D1 D2 D3

S1 S2 S3
Pekerjaan Sekarang : _________________________________________________
Pendapatan Per Bulan : 0-2 j t 2-5jt 5-9 jt >9 jt

Alamat Tinggal : _________________________________________________

_________________________________________________
Desa / Kelurahan : _________________________________________________
Kecamatan : _________________________________________________
Kabupaten / Kota : _________________________________________________
Kode Pos :
No. Telepon Rumah / HP : /

III. SEKOLAH ASAL

Nama Sekolah : _________________________________________________
NPSN* : _________________________________________________
NSM** : _________________________________________________
Alamat Sekolah : _________________________________________________
Tahun Lulus :
Keterangan
*) Nomor Pokok Sekolah Nasional : _________________________________________________
**) Nomor Statistik Madrasah : _________________________________________________
Sekretariat PSB.Doc
Jl. Raya Bogor-Ciampea KM 12 Bogor 16620
Telp/Fax : 0251-8621779/8622303

Bogor,…………………… …..
Orangtua / Wali Calon Santri,

(………………………………)

Persyaratan Santri Baru Tingkat MTs/MAT

Pesantren Pertanian Darul Fallah
Tahun 2019/2020

1 Membayar biaya pendaftaran

2 Mengisi formulir pendaftaran
3 Fotocopy NISN (Nomor Induk Siswa Nasional)
4 Fotocopy SKHUN (Surat Keterangan Hasil Ujian Nasional) 4 lembar legalisir
5 Fotocopy ijazah 4 lembar legalisir
6 Fotocopy akte kelahiran 1 lembar
7 Fotocopy KK (Kartu Keluarga) 2 lembar
8 Fotocopy KTP (Kartu Tanda Penduduk) orangtua 2 lembar
9 Fotocopy KIP/KKS/KPS/PKH bagi yang memiliki 2 lembar
1
Surat keterangan sehat dari dokter
0
1
Pas photo 4x6 = 4 lembar*
1
1
Pas photo 3x4 = 4 lembar*
2
Keterangan :
*) Background photo putra warna hijau
*) Background photo putri warna merah