ASOSIASI BOLA TANGAN INDONESIA

INDONESIA HANDBALL ASSOCIATION

PENGURUS KOTA KENDARI
Jl.Damai, No. 21 Sao-Sao, Kel. Bende, Kota Kendari

FORMULIR PENDAFTARAN
PEREKRUTAN ATLET BOLA TANGAN KOTA KENDARI

Nama Lengkap : ________________________________________

NIK : ________________________________________
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
Tempat Tangal Lahir : __________________________ , ____/ ______ / ________
Agama : Islam Kristen Katholik
Hindu Budah Lainnya __________
Alamat : ________________________________________
RT : _________________ RW : _____________
Desa/Kelurahan: ___________________________
Kecematan : ______________________________
Kota/Kabupaten : __________________________ Kode pos: ____
Tlp.Rumah : ________________________________________
No.HP/Whatsapp : ________________________________________
Pendidikan Terahir : SD SMP SMA
D3 S1/DJV S2
Lainnya __________

................................... , ...... Desember 2022

Pendaftar/Pemohon,

Pas Foto
3x4 cm

(...........................................................)
 ASOSIASI BOLA TANGAN INDONESIA
INDONESIA HANDBALL ASSOCIATION
PENGURUS KOTA KENDARI
Jl.Damai, No. 21 Sao-Sao, Kel. Bende, Kota Kendari