RM-001/Rev.

1/I/2019

RUMAH SAKIT HATIVE PASSO Nama Pasien :______________________________________

Jl. Laskdya Leo Wattimena Passo 97232 Tanggal Lahir :______________________________________
Telp : 0911 -362188 ; E–mail : hativers@ymail.com No.RM :______________________________________

REGISTRASI PASIEN RAWAT JALAN

Beri Tanda ( √) pada kolom yang sesuai :

A. IDENTITAS PASIEN ( Bagian ini harus lengkap dan mohon diisi pasien )
Umur :_____________
Jenis kelamin :  Laki-laki  Perempuan
Nama ibu kandung :____________________________________
Agama :  Islam  Katolik  Kristen Protestan  Hindu  Budha  Khonghucu
Alamat rumah (sesuai KTP) :_________________________________No._____RT______RW_____
Kelurahan :_________________________ Kec._________________________
Kota/Wilayah :_________________________ Telepon______________________
E-mail :_________________________ HP__________________________
Pendidikan terakhir :  SD  SMP  SMA  D3  S1  S2  Lain-lain :_________
Pekerjaan :  Pegawai swasta  Pensiun  PNS  TNI  Polri  Petani  Nelayan  Lain –lain_____________
Alamat kantor :______________________________________________
Warga negara :  WNI  WNA,___________
Pasien pernah dirawat di RS Hative Passo: Tanggal_______ Bulan______ Tahun_______

B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB (bagian ini mohon diisi penanggung jawab)

Nama depan (sesuai KTP) :____________________________________  Laki-laki  Perempuan
Tanggal Lahir/Umur :_______________________/_____________Thn
Alamat rumah (sesuai KTP) :_________________________________No._____RT______RW_____
Kelurahan :_________________________ Kec._________________________
Kota/Wilayah :_________________________ Telepon______________________
E-mail :_________________________ HP__________________________
Hubungan dengan pasien sebagai :  Suami  Istri  Anak  Orang Tua  Keluarga  Lainnya______________

C. UNIT PELAYANAN KESEHATAN (bagian ini diisi admisi)

Rawat Jalan :  IGD  Poliklinik : _________________
Tanggal masuk :_____/_____/20___ Pukul________WIT
Jenis Kunjungan :  Datang Sendiri  Rujukan dari_________________________
Dokter pengirim :____________________________________
DPJP :____________________________________
Cara Pembayaran :  Pribadi  KIS  Asuransi  Lainnya__________________

Ambon,_______/_______/20_____

Petugas Admisi Penanggung Jawab Pasien/ Pasien

_______________________ ______________________
Nama Lengkap & Tanda tangan Nama Lengkap & Tanda tangan