YAYASAN SANTO LUKAS KEUSKUPAN AMBOINA

RUMAH SAKIT HATIVE PASSO

Jl. Laksdya Leo Wattimena Passo – Ambon 97232, Telp/Fax ; 0911 -362199 ;
E-mail : hativers@ymail.com / hativers02@gmail.com , Web : www.rshative.org

ASESMEN RISIKO ATUH RAWAT JALAN

GET UP AND GO
Nama pasien :
TTL :
Ibu Kandung :

1. Pengkajian
No Penilaian / Pengkajian Ya Tidak
1 Cara berjalan pasien ( salah satu atau lebih )
1. Tidak seimbang / sempoyongan / limbung
2. Jalan dengan menggunakan alat bantu (kruk, tripot kursi roda, orang lain )
2 Menopang saat akan duduk : tampak memegang pinggiran kursi atau meja / benda lain
sebagai penopang saat akan duduk.

2. Hasil

No Hasil Penilaian / pengkajian keterangan

1 Tidak berisiko Tidak di temukan a & b
2 Resiko rendah Ditemukan salah satu dari a / b
3 Resiko tinggi Ditemukan a & b
3. Tindakan

No Hasil kajian Tindakan Ya Tidak TTD / Nama petugas

1 Tidak berisiko Tidak ada tindakan
2 Resiko rendah Edukasi
3 Resiko tinggi Pasang pita kuning
Edukasi