PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PICUNG
Jl. Raya Saketi-Malingping, KM.16 Picung Pandeglang 42275
Email : puskesmas.picung@gmail.com

Nama :
Tanggal Lahir/ Umur :
No Rekam Medis :

ASESMEN RESIKO JATUH RAWAT JALAN

GET UP AND GO TEST

No Penilaian/Pengkajian Ya Tidak
1 Cara berjalan pasien (salah satu atau lebih)
1. Tidak seimbang / sempoyongan / limbung
2. Jalan dengan menggunakan alat bantu (kruk, tripot, kursi roda, orang lain)
2 Menopang saat akan duduk : tampak memegang pinggiran kursi atau meja/benda lain
sebagai penopang saat akan duduk

Hasil (Beri tanda √ / Centang)

No Hasil Penilaian/Pengkajian Keterangan

1. Tidak Beresiko Tidak ditemukan a dan b
2. Resiko Rendah Ditemukan salah satu dari a atau b
3. Resiko Tinggi Ditemukan a dan b

Tindakan (Beri tanda√ / Centang)

No Hasil Kajian Tindakan Ya Tidak TTD & TTD

Nama Petugas Pasien/Keluarga
1. Tidak Beresiko Tidak ada tindakan
2. Resiko Rendah Edukasi
3. Resiko Tinggi Pasang Pita Kuning
Edukasi