Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PICUNG
Jl. Raya Saketi-Malingping, KM.16 PicungPandeglang 42275
Email : puskesmas.picung@gmail.com

SERAH TERIMA PASIEN OBSERVASI RUANG VK

Telah diterima pasien baru Tanggal :


Nama : Waktu :
DX Medis :
1.Serah Terima Obat dan Alat
Daftar Obat Oral yang Diterima
No Nama Obat Jumlah

Daftar Obat Injeksi yang Diterima


No Nama Obat Jumlah

Daftar Alat yang Diterima


No Nama Obat Jumlah

2.Data Pemeriksaan Penunjang yang Dibawa


1. ..........................................................................
2. ..........................................................................
3. ..........................................................................
3.Catatan Khusus

Picung.........../........../20.....
Perawat Shift............. Perawat Shift.............

(...............................................) (..................................................)
PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PICUNG
Jl. Raya Saketi-Malingping, KM.16 PicungPandeglang 42275
Email : puskesmas.picung@gmail.com

SERAH TERIMA PASIEN RUANG OBSERVASI

Telah diterima pasien baru Tanggal :


Nama : Waktu :
DX Medis :
1.Serah Terima Obat dan Alat
Daftar Obat Oral yang Diterima
No Nama Obat Jumlah

Daftar Obat Injeksi yang Diterima


No Nama Obat Jumlah

Daftar Alat yang Diterima


No Nama Obat Jumlah

2.Data Pemeriksaan Penunjang yang Dibawa


4. ..........................................................................
5. ..........................................................................
6. ..........................................................................
3.Catatan Khusus

Picung.........../........../20.....
Bidan Shift............. Bidan Shift.............

(...............................................) (..................................................)

Anda mungkin juga menyukai