Nomor 35/SOP/C/PKM-KNG/0I/2023

Revisi Ke 000

BerlakuTgl 20 Januari 2023

SOP
(Standart Operasional Prosedur)

PENGISIAN REKAM MEDIS

Disahkan oleh:
Kepala Puskesmas Kenanga

EDDYAR HANDANI, S.ST

Nip. 198212072005011002

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANGKA

PUSKESMAS KENANGA KECAMATAN SUNGAILIAT

Jln. Ir. H. Eko Maulana Ali Lintas Timur Sungailiat – Bangka Kode
Pos : 33215
Email : pkmkenanga.bangka@gmail.com
 PENGISIAN REKAM MEDIS
: 35/SOP/C/PKM-
No. Dokumen
KNG/0I/2023
SOP No. Revisi : 00
Tanggal
:
Terbit
Halaman :½
Kepala Puskesmas

PUSKESMAS
KENANGA
Eddyar Handayani, S.ST
Nip.19821207 200501 1002

1. Pengertian Rekam Medis merupakan dokumen medis/catatan

medis yang berisikan tentang pasien mulai dari
identitas,riwayat penyakit,pemeriksaan diagnosa sampai
dengan semua catatan tentang pengobatan/tindakan yang
dilakukan atas pasien pada saat berobat jalan/rawatinap
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langka-langka untuk pengisian rekam medik

3. Kebijakan Keputusan Kepala Puskesmas Kenanga Nomor.188.4/31

/SK/PKM.KNG/I/2023 Tentang Penyelenggaraan Rekam Medis di
Puskesmas Kenanga
4. Referensi PERMENKES No. 24 Tahun 2022 tentang Rekam Medis

5. Prosedur Pengisian rekam medik rawat jalan:

1. Mengisi identitas pasien sesuai dengan kartu identitas
yang dimiliki
2. Kolom tanggal/jam diisi dengan tanggal, jam,bulan
dan tahun
3. Kolom anamnesa di isi paramedis meliputi :
riwayat keluhan
4. Kolom pemeriksaan dan pengobatan diisi oleh dokter
1. Kolom tindakan/pengobatan diisi sesuai dengan
tindakan/pengobatan dan nasehat/penyuluhan yang
diberikan.
2. Kolom tanda tangan di isi dengan tanda tangan dokter
dan nama jelas.
 Pengisian rekam medic ruang unit gawat darurat :
1. Identitas ditulis lengkap sesuai dengan kartu
identitas yang dimiliki oleh petugas
2. Kolom jam dan tanggal disi dengan jam, tanggal,
bulandan tahun sesuai dengan tanggal/jam pasien
datang keruang gawat darurat/ruang rawat inap.
3. Riwayat penyakit diisi sesuai dengan anamnesa
yang didapat yang meliputi:riwayat penyakit
sekarang,riwayat penyakit terdahulu, riwayat
penyakit keluarga,riwayat alergi obat
4. Kolom pemeriksaan fisik di isi dengan melengkapi
data fisik meliputi:kesadaran,GCS,tanda vital
5. Kolom assesmen nyeri di isi sesuai dengan
anamnesa yang didapat dari ada tidaknya keluhan
nyeri
6. Kolom pemeriksaan penunjang diisi apabila pasien
dilakukan pemeriksaan penunjang seperti
pemeriksaan laboratorium dan hasilnya harus
dicantumkan pada rekam medik untuk menunjang
diagnosa
7. Kolom diagnosis kerja diisi sesuai dengan hasil
pemeriksaan yang didapat
8. Kolom tindakan di isi dengan tindakan/pengobatan
yangdiberikan
9. Kolomtanda tangan di isi dengan tanda tangan dan
nama terang dokter pemeriksa

6. Bagan Alir -

7. Unit Terkait Semua Unit Pelayanan

8. Rekaman Historis Perubahan
Tgl. Mulai
No Yang dirubah Isi Perubahan
Diberlakukan
 PENGISIAN REKAM MEDIS
Disahkan oleh
No Kode : ..................... Kepala Puskesmas
Terbitan : ......................
No.
DAFTAR Revisi : ......................
TILIK Tgl. Mulai : ....................... Eddyar Handani, S.ST
PUSKESMAS
Berlaku NIP.198212072005011
KENANGA 002
Halaman : 2 Halaman

Unit : Pendaftaran
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :
No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB
1 Apakah petugasmengisi identitas pasien rawat jalan
di rekam medis Epuskesmas
2 Apakah petugas mengisi identitas pasien gawat
darurat/rawat inap di rekam medis Epuskesmas

Jumlah

Compliance rate (CR) : …………………………………%

……………………………..,……
Pelaksana / Auditor

……………………………...........
NIP:
………………....................