Pengisian Rekam Medis

No. : 870/227/SOP/II/
Dokumen 2022

No. Revisi : 0
SOP
Tanggal : 23 Februari 2022
Terbit

Halaman : 1/2
UPTD
PUSKESMAS
U.RUHIYAT
RAWAT INAP KUSMANA.,S.Kep.
SUKARESMI Ners
NIP. 196812102002122003
1.
Pengertian Pengisian Rekam Medik adalah pencatatan dokumen yang
berisikan identitas, catatan perjalanan penyakit, tindakan,
pengobatan yang diberikan pada setiap pasien.

2.
Tujuan Sebagai acuan dalam melaksanakan langkah-langkah
pengisian berkas rekam medis

3.
Kebijakan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Rawat Inap
Sukaresmi No. 870/086/SK/PKM-CRJ/I/2022 tentang
rekam medis

4. 1. Undang-Undang No. 36 tentang Kesehatan.

Referensi
2. Permenkes No 269 Tahun 2008 Tentang Rekam Medis

5. 1. Pendaftaran
Prosedur
a. Petugas pendaftaran mengetik identitas pasien
pada berkas rekam medis sesuai dengan tanda
pengenal pasien
b. Petugas pendaftaran mengisi identitas pasien
pada map rekam medis dengan menggunakan
ballpoint atau spidol
2. Petugas pelayanan menerima Rekam Medik pasien
dan menuliskan kebutuhan pasien
a. Petugas menuliskan Rekam Medik sesuai format
SOAP :
S : Keluhan Subyektif adalah keluhan pasien yang
mungkin masih ada, atau sudah mengalami
 perbaikan atau keluhan yang baru.
O : hasil pemeriksaan fisik yang relevan atau bila ada
pemeriksaan penunjang kemudian di tuangkan di
rekam medis beserta penandaan lokasi nyeri
A : Pengkajian / penilaian terhadap gejala yang ada
serta tanda yang didapatkan.
P : Planning (Perencanaan) mencakup 3 aspek :
b. Rencana diagnostik : misalnya jika ada pemeriksaan
yg akan dikerjakan
c. Rencana terapi : pemberian pengobatan, atau
perubahan terapi karena ada efek samping
d. Rencana penyuluhan : jika ada yang ingin
disampaikan pada pasien/ keluarga.
e. Rekam Medik pasien disesuaikan dengan pelayanan
perawatan yang diberikan pada pasien :
1 Rawat jalan
2 UGD dan Rawat Inap
3 MTBS

6.
Petugas menerima Petugas
Rekam Medik pasien dan menuliskan Rekam
menuliskan kebutuhan Medik dg format
pasien SOAP

Rekam Medik pasien disesuaikan

Bagan Alir dengan pelayanan perawatan
terhadap pasien :

 Rawat jalan
 UGD dan Rawat Inap
 MTBS

7. Unit Terkait Unit Layanan

8. Dokumen Rekam Medis

Terkait

9 Rekaman NO YANG ISI TANGGAL MULAI

Historis DIBERLAKUKAN
DI UBAH PERUBAHAN
Perubahan
 Pengisian Rekam Medis

No Kode : 870/227/SOP/II/2022
Terbitan : 23 Februari 2022
DAFTAR No Revisi : 0
TILIK Tgl. Mulai berlaku : 23 Februari2022
UPTD PUSKESMAS Halaman : 1/2
RAWAT INAP
CIRANJANG
Unit :

Nama Petugas :

Tanggal Pelaksanaan :

Kegiatan Ya Tidak
1. Pendaftaran
a. Petugas pendaftaran
mengetik identitas pasien pada
berkas rekam medis sesuai dengan
tanda pengenal pasien
b. Petugas pendaftaran
mengisi identitas pasien pada map
rekam medis dengan
menggunakan ballpoint atau
spidol
2. Petugas pelayanan menerima
Rekam Medik pasien dan
menuliskan kebutuhan pasien
a. Petugas menuliskan Rekam
Medik sesuai format SOAP :
S : Keluhan Subyektif adalah
keluhan pasien yang mungkin
masih ada, atau sudah mengalami
perbaikan atau keluhan yang baru.
O : hasil pemeriksaan fisik yang
relevan atau bila ada pemeriksaan
penunjang
A : Pengkajian / penilaian terhadap
gejala yang ada serta tanda yang
didapatkan.
P : Planning
(Perencanaan) mencakup
3 aspek :
b. Rencana diagnostik : misalnya
jika ada pemeriksaan yg akan
dikerjakan
c. Rencana terapi : pemberian
pengobatan, atau perubahan terapi
karena ada efek samping
d. Rencana penyuluhan : jika
ada yang ingin disampaikan pada
pasien/ keluarga.
e. Rekam Medik pasien
disesuaikan dengan pelayanan
perawatan yang diberikan
pada pasien :
1 Rawat jalan
2 UGD dan Rawat Inap
 3. MTBS
JUMLAH

CR.....................................................%.
………………………………
Pelaksana/ Auditor

(............................)