Pengertian Merupakan kegiatan untuk pengisian identitas, data sosial pasien,

pemeriksaan medis, penunjang medis yang dilakukan oleh tenaga medis yang
PROSEDUR
melakukan PENULISAN
pelayanan untuk REKAM
kelengkapan data pada rekam medis
MEDIS TERMASUK BILA ADA
Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah dalam penulisan rekam medis
NYERI
Kebijakan SOP
SK No Puskesmas: No //SOP/PDT/I/2023
Kepala SK /PDT/ I/ 2023 tentang Pelayanan Klinis
Dokumen
Referensi 1. Peraturan Menteri
No. Revisi : Kesehatan
0 Republik Indonesia Nomor 24Tahun 2022
Tanggal
Tentang : 02 Januari 2023
Rekam Medis
Terbit
2. Peraturan
HalamanMenteri
: Kesehatan
1/2 Republik Indonesia Nomor 34Tahun 2022

UPT Puskesmas tentang Akreditasi Pusat Kesehatan Masyarakat,Klinik, Laboratorium

dr. Emserodes Karo-Karo
Desa Teluk NIP. 19781228 200908
Kesehatan, Unit Transfusi Darah, Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan 1 001
Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi
Alat dan Bahan -
Langkah- 1. Petugas yang mempunyai kewajiban mengisi rekam medis adalah dokter,
langkah dokter gigi, perawat, perawat gigi, bidan, ahli gizi dan petugas rekam
medis.
2. Petugas rekam medis mengisi data identitas dan sosial pasien secara
lengkap.
3. Petugas pelayanan mengisi tanggal dan jam kunjungan.
4. Dalam formulir rekam medis, dokter mengisi asuhan medis dan
perawat/bidan mengisi asuhan keperawatan sesuai dengan kompetensi
masing-masing profesi.
5. Petugas mengisi rekam medis sesuai SOAP (Subjective, Objective,
Assessment, Plan).
6. Subjective (S) berisi keluhan pasien saat ini yang didapatkan dari
anamnesis (autoanamnesa atau aloanamnesa), keluhan tambahan dan
perjalanan penyakitnya.
7. Objective (O) berisi hasil pemeriksaan fisik termasuk pemeriksaan tanda
vital, skala nyeri dan hasil pemeriksaan penunjang pasien saat ini.
8. Assessment (A) berisi diagnosis kerja dan diagnosis diferensial sesuai
ICD-10, yang didapatkan dari menggabungkan penilaian subyektif dan
obyektif.
9. Plan (P) atau rencana asuhan berisi rencana untuk menegakkan diagnosis
(pemeriksaan penunjang yang akan dilakukan untuk menegakkan
diagnosis pasti), rencana terapi (tindakan, diet, obat-obat yang akan
diberikan) dan rencana pendidikan (misalnya apayang harus dilakukan,
makanan apa yang boleh dan tidak dikonsumsi, dan sebagainya).
10. Pasien dapat dirujuk ke FKRTL jika sesuai indikasi medis.
11. Pasien membubuhkan paraf pasien setelah dilakukan pemeriksaan dan
edukasi.
12. Petugas mengisi kolom kasus apakah penyakit pasien kasus baru atau
lama.
13. Petugas yang memeriksa membubuhkan paraf dan nama.
Bagan Alir
Petugas punya kewajiban
mengisi RM
 PROSEDUR PENULISAN REKAM
MEDIS TERMASUK BILA ADA
NYERI
UPT Puskesmas SOP No : /SOP/PDT/I/2023 dr. Emserodes Karo-Karo
Desa Teluk Dokumen NIP. 19781228 200908 1 001
No. Revisi : 0
Tanggal : 02 Januari 2023
Terbit
Halaman : 2/3

Rekaman Histori Perubahan

No Isi Perubahan Tanggal Mulai Diberlakukan

2/2