PENULISAN REKAM MEDIS

No. Dokumen : /UPTD-

PP/SOP/I/2023
No. Revisi : 00

SOP Tanggal Terbit : Januari

2023
Halaman : 1/2

UPTD   drg. Defri Stevany Rambe,

PUSKESMAS MKM
PANDAN NIP.19850902 201411 1 001
1. Pengertian Proses pencatatan informasi dan data yang diperoleh berdasarkan
hasil kajian pada dokumen yang berisikan data identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan,dan pelayanan lain yang telah
diberikan kepada pasien.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah – langkah bagi petugas klinis
untuk melakukan penulisan rekam medis di Puskesmas Pandan.

3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Pandan No. /UPTD-PP/SK/I/2023

tentang Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan dan
Penunjang Puskesmas Pandan.

4. Referensi KMK No. HK.01.07/MENKES/1936/2022 tentang Perubahan Atas

Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
HK.01.07/MENKES/1186/2022 tentang Panduan Praktik Klinis
Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama.
5. Alat dan
Bahan 1. Rekam Medis
2. Alat - alat kesehatan
3. Alat Tulis Kantor
6. Langkah –
langkah 1. Petugas Rekam Medis mengisi data identitas dan data sosial
Pasien
2. Petugas Rekam Medis menentukan Nomor Rekam Medis
bagi pasien yang berkunjung pertama kali.
3. Petugas Rekam Medis mengisi data riwayat alergi pasien.
4. Petugas Rekam Medis menuliskan tanggal dan waktu
pendaftaran pada Rekam Medis pasien.
5. Dokter mengumpulkan data dan informasi mengenai keluhan
utama, keluhan tambahan, riwayat penyakit terdahulu, riwayat
penyakit keluarga, riwayat pemakaian obat-obatan, riwayat
tindakan/terapi yang pernah dijalani dan riwayat alergi,
termasuk penilaian nyeri.
6. Dokter menuliskan pada kolom Subjective (S), informasi
yang diterima di atas dan penilaian nyeri pada formulir kajian
awal nyeri.
7. Dokter melakukan pemeriksaan fisik dan penunjang
8. Dokter menuliskan pada kolom Objective (O), informasi yang
diterima di atas.
 9. Dokter melakukan analisa data dan informasi yang diperoleh
yang menghasilkan masalah, kondisi dan diagnosis untuk
mengidentifikasi kebutuhan pasien.
10. Dokter menuliskan pada kolom Assesment (A) hasil analisa
dan diagnosa di atas.
11. Dokter membuat rencana asuhan untuk mengatasi masalah
atau memenuhi kebutuhan pasien.
12. Dokter menuliskan pada kolom Planning (P) rencana di
atas.
7. Bagan Alir

8. Hal-hal yang Penulisan singkatan pada rekam medis sesuai dengan

perlu pembakuan singkatan yang telah ditetapkan oleh Kepala
diperhatikan Puskesmas.
9. Unit Terkait Semua Unit Pelayanan Puskesmas
10. Dokumen
Terkait 1. Formulir rujukan internal dan eksternal.
  2. Formulir persetujuan tindakan medis.
  3. Formulir kajian awal nyeri
11. Rekaman
Historis Tanggal mulai
No Yang Diubah Isi Perubahan
Perubahan diberlakukan
1.
2.
3.

2/2