PENULISAN REKAM MEDIS

TERMASUK PENULISAN JIKA

ADA PENANGANAN NYERI
No. Dokumen:
No.Revisi :
SOP TanggalTerbit :
Halaman : 1/2
UPT Puskesmas Rawat
Tiurminta Hutagaol,SKM, Mkes
Inap Ajibata
NIP: 19730330199302004
1. Pengertian Penulisan rekam medis termasuk penulisan jika ada penanganan nyeri(lokasi
nyeri) adalah pendokumentasian hasil kajian awal dari dokter/ dokter gigi dan
tenaga Kesehatan lainnya terkait dengan nyeri yang dialami oleh pasien
kedalam rekam medis.
2. Tujuan Sebagai acuan petugas dalam penerapan Langkah-langkah melakukan
penulisan rekam medis termasul penulisan jika ada penanganan nyeri(lokasi
nyeri) pada pasien di Puskesmas Rawat Inap Ajibata
3. Kebijakan SK …………………………..tentang pelayanan klinis tentang pengkajian,
rencana asuhan , pemberian asuhan dan Pendidikan pasien/keluarga
4. Referensi 1. Peraturan Menteri Kesehatan RI No.269 tahun 2006 tentang Rekam medis

5. Prosedur/ langkah 1. Dokter/dokter gigi dan tenaga Kesehatan lainnya melakukan verifikasi
– langkah
ulang identitas pasien.
2. Dokter/dokter gigi dan tenaga Kesehatan lainnya melakukan kajian
melalui anamneses, pemeriksaan fisik
3. Dokter/dokter gigi dan tenaga Kesehatan lainnya melakukan pengkajian
yang meliputi status fisik/neurologis/mental,Riwayat alergi,assessment
nyeri,assessment resiko jatuh,asessmen fungsional(gangguan fungsi
tubuh),asessmen resiko gizi,kebutuhan edukasi dan rencana pemulangan
4. Dokter/dokter gigi dan tenaga Kesehatan lainnya melakukan kajian nyeri
yang meliputi P(Provocative),Q (quality),R(Radiation,S (severity), T(time)
5. Dokter/dokter gigi dan tenaga Kesehatan lainnya melakukan penanganan
nyeri yang dialami oleh pasien
6. Dokter/dokter gigi dan tenaga Kesehatan lainnya melakukan pencatatan
hasil kajian dan penanganan nyeri ke dalam rekam medis pengkajian awal
klinis

1/2
6. Bagan Alir
Dokter/dokter gigi dan tenaga Kesehatan lainnya
melakukan verifikasi ulang identitas pasien.

Dokter/dokter gigi dan tenaga Kesehatan lainnya melakukan

kajian melalui anamneses, pemeriksaan fisik

Dokter/dokter gigi dan tenaga Kesehatan lainnya melakukan

pengkajian yang meliputi status fisik/neurologis/mental,Riwayat
alergi,assessment nyeri,assessment resiko jatuh,asessmen
fungsional(gangguan fungsi tubuh),asessmen resiko
gizi,kebutuhan edukasi dan rencana pemulangan

7. Hal-hal yang perlu

diperhatikan
8. Unit terkait Penanggung jawab UKP
9.Dokumen terkait

10. Rekaman Historis

No Yang diubah Isi perubahan Tanggal diberlakukan

2/2
 DAFTAR TILIK

PENGKAJIAN AWAL KLINIS

Unit : BP

Nama Petugas :

Tanggal Pelaksanaan :

NO. Langkah Kegiatan YA TIDAK

1. Apakah petugas unit pelayanan memanggil pasien sesuai nomor urut?

2. Apakah petugas unit pelayanan mempersilahkan pasien untuk duduk?

3. Apakah petugas unit pelayanan menanyakan ulang identitas pasien

disesuaikan dengan rekam medis pasien?
4. Apakah petugas unit pelayanan menanyakan keluhan yang dirasakan
pasien saat ini?
5. Apakah petugas unit pelayanan menanyakan berapa lama keluahan
dirasakan?
6. Apakah petugas unit pelayanan menanyakan mengenai riwayat penyakit
sebelumnya?
7. Apakah petugas unit pelayanan menanyakan riwayat makanan dan
aktivitas yang sebelumnya dilakukan?
8. Apakah petugas unit pelayanan menanyakan adakah riwayat keluarga
yang mempunyai riwayat yang sama dengan pasien dalam satu rumah?
9. Apakah petugas unit pelayanan melakukan pemeriksaan vital sign pada
pasien?
10. Apakah petugas unit pelayanan menanyakan mengenai riwayat alergi
obat?
11. Apakah petugas unit pelayanan mencatat hasil anamnesa dan
pemeriksaan vital sign ke rekam medis sesuai SOAP?
12. Apakah petugas unit pelayanan menyerahkan rekam medis ke dokter
pemeriksaan?
13. Apakah dokter melakukan pemeriksaan fisik?

3/2
 14. Apakah dokter mencatat hasil pemeriksaan kedalam rekam medis?

15. Apakah dokter menegakkan diagnosa.?

Jumlah

Compliance rate (CR) :…………….%

Pelaksana/audit

………………………………….…

Nip…………………………………

4/2