PENULISAN REKAM

MEDIS

No. Dokumen

No. Revisi
SOP
Tanggal terbit

Halaman

UPT
drg. Galuh Widya Sidarta
PUSKESMAS
NIP.19700903 200012 2 002
SUKAGALIH

Suatu kegiatan menulis Rekam Medis untuk mencegah

1. PENGERTIAN pengulangan diagnosis, pemeriksaan penunjang, terapy

ataupun tindakan yang dilakukan dalam pelayanan klinis.

Sebagai acuan bagi petugas dalam penerapan langkah-

langkah untuk menulis lengkap rekam medis dalam
2. TUJUAN
rangka peningkatan mutu dan konerja di Puskesmas
Sukagalih

a. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis.
3. KEBIJAKAN
b. SK Kepala UPT Puskesmas Sukagalih Nomor ...tentang
Kewajiban Penulisan Lengkap Rekam Medis.

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

4. REFERENSI 269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis halaman
3.

a. Perawat dan atau Bidan pelayanan klinis menerima

5. PROSEDUR
Rekam Medis dari pendaftaran

b. Perawat dan atau Bidan memanggil pasien dan

 memepersiapkan pasien masuk

c. Perawat dan Bidan menganamnesa awal pasien

d. Perawat dan Bidan mengukur tanda-tanda vital

e. Perawat menyerahkan Rekam Medis kepada Dokter

f. Perawat mempersilahkan pasien duduk di depan meja

dokter

g. Dokter dan atau Bidan membaca hasil anamnesa awal

dan tanda-tanda vital pasien yang tertulis di dalam
Rekam Medis pasien dalam kolom S (S=subyektif)

h. Dokter dan atau Bidan melakukan lanjutan terkait

dengan keluhan pasien dan menuliskan Rekam Medis di
kolom S (S=subyektif)

i. Dokter dan atau Bidan melakukan pemeriksaan Fisik

terhadap pasien dan menulis hasil dalam kolom O (O=
Objektif)

j. Dokter dan atau Bidan mengidentifikasi masalah

kesehatan/ diagnosa pasien dan menulis hasil dalam
rekam medis di kolom A (A=Asessment)

k. Dokter dan atau Bidan menuliskan rencana terapi

sesuai dengan yang direncanakan

l. Dokter dan atau Bidan menjelaskan kepada pasien

mengenai masalah kesehatan yang sedang dialami
pasien dan menjelaskan mengenai rencana teraoi

m.Dokter dan atau Bidan melakukan terapi sesuai yang

 direncanakan

n. Dokter dan atau Bidan menentukan rencana tindakan

untuk pasien sesuai dengan masalah yang dialami
pasien dan menuliskan dalam rekam medis di kolom P
(P=Planning)

o. Dokter dan atau Bidan meminta pasien

menandatangani informed consent jika ada tindakan
invasive atau pembedahan

p. Dokter dan atau Bidan mengobservasi respon pasien

dan mengevaluasi tindakan yang dilakukan

q. Dokter dan atau Bidan membuatkan surat rujukan ke

poli lain, jika memerlukan konsultasi unit lain

r. Dokter dan atau Bidan menuliskan resep dan meminta

pasien untuk menebus resep d apotek Puskesmas

s. Dokter dan atau Bidan melakukan asuhan

keperawatan/kebidanan sesuai dengan kasus pasien
dan ditulis dalam rekam medis.

t. Dokter dan atau Bidan menyerahkan Rekam Medis

pasien kepada petugas pendaftaran.

6. UNIT - Pendaftaran
TERKAIT
- Poli KIA

- Poli BP

- Poli GIGI
1. Rekaman Historis Perubahan
No Yang Dirubah Isi Perubahan Tgl.Mulai
Diberlakukan