PEMERINTAH KOTA BANDUNG

DINAS KESEHATAN KOTA BANDUNG

UPT PUSKESMAS SUKAGALIH
Jl. Mulyasari Nomor 12, Kelurahan Sukagalih, Kecamatan Sukajadi 40163 Telp. (022)202810687

Bandung, 08 Februari 2019

Nomor : 021/05/ Pkm-Skglh/II/ 2019 Kepada Yth,

Lampiran : 1 (satu) berkas Kepala UPT Puskesmas Sukajadi
Perihal : List Permohonan Pengajuan Barang Di
Bandung

Dengan ini kami mengajukan daftar list permohonan Pengajuan Barang Alat Kesehatan & Alat
Kantor untuk kebutuhan Puskesmas Sukagalih pada bulan Februari sebagai berikut :

Daftar permohonan pengajuan barang dapat dilihat dari lampiran.

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan dalam rangka mendukung pelaksanaan
pelayanan kegiatan yang bersumber dari Dana BLUD Tahun 2019

Kepala UPT Puskesmas Sukagalih

drg. Galuh Widya Sidarta

NIP. 19700903 200012 2002
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN KOTA BANDUNG
UPT PUSKESMAS SUKAGALIH
Jl. Mulyasari Nomor 12, Kelurahan Sukagalih, Kecamatan Sukajadi 40163 Telp. (022)202810687

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Kami yang bertandatangandibawahini ,PadahariiniKamisTanggal

03BulanJanuariTahun 2019.

Nama :dr. Hj. ErtiRostiaty, MH.Kes.,Sp.DLP

Jabatan :Kepala UPT PuskesmasSukajadi

Alamat : Jl. Sukagalih No.26

Selanjutnyadisebut PIHAK PERTAMA

Nama :drg. GaluhWidyaSidarta

Jabatan :Kepala UPT PuskesmasSukagalih

Alamat : Jl. Mulyasari No.12

Selanjutnyadisebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkanbarangkepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA

menyatakantelahmenerimabarangdari PIHAK PERTAMA berupadaftarterlampir

No NamaBarang Jumlah

1. Gerobak Baca 1 Unit

Demikianlahberitaacaraserahterimabarangini. PIHAK PERTAMA memberikanGerobak

Baca kepada PIHAK KEDUA. Menidndaklanjutisurat No

Dari UPT PuskesmasSukagalihperihalpermohonanGerobakbaca, Maka Kami UPT

PuskesmasSukajadimemberikanGerobak Baca kepada UPT
PuskesmasSukagalihuntukdimanfaatkan.

Yang Menyerahkan : Yang Menerima :

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

dr. Hj. Erti Rostiaty, MH.Kes., Sp.DLP. drg. Galuh Widya Sidarta

NIP. 197309212002122003 NIP. 197009032000122002