Format c : Buku Barang

PROVINSI : JAWA BARAT

KOTA : BANDUNG
PERANGKAT DAERAH : Dinas Kesehatan
UNIT KERJA : UPT Puskesmas Sukagalih
SUMBER PENERIMAAN : BLUD
BUKU BARANG PERSEDIAAN BL
TAHUN ANGGARAN 2022

Saldo awal Penerimaan

Harga Jmlh
No Jenis Barang
Jml Barang satuan Harga Jml Barang
Rp Rp
1 2 3 4 5 6
1 Tempat sampah injak 4 Pcs 132,000 528,000
2 Lap tangan gantung 3 Pcs 30,250 90,750
3 Lap tangan kotak 4 Pcs 8,250 33,000
4 Detergen 2 Pcs 35,750 71,500
5 Kamper toilet 6 Bungkus 26,950 161,700
6 Klorin/Bayclin 3 Botol 39,050 117,150
7 Tissue wajah 42 Buah 18,150 762,300

1,764,400

Pengurus Barang Pembantu

........................
Selvia Risma Marliana
NIPK. 2018.11.014.050
BUKU BARANG PERSEDIAAN BLUD
TAHUN ANGGARAN 2022

Penerimaan Pengeluaran Saldo Akhir 2022

Harga Jmlh Harga Jmlh Harga
satuan Harga Jml Barang satuan Harga Jml Barang satuan
Rp Rp Rp Rp Rp
7 8 9 10 11 12 13
4 Pcs 132,000 528,000 0 Pcs 132,000
3 Pcs 30,250 90,750 0 Pcs 30,250
4 Pcs 8,250 33,000 0 Pcs 8,250
2 Pcs 35,750 71,500 0 Pcs 35,750
6 Bungkus 26,950 161,700 0 Bungkus 26,950
3 Botol 39,050 117,150 0 Botol 39,050
42 Buah 18,150 762,300 0 Buah 18,150

- 1,764,400

-
Atasan Langsung Pengurus Barang Pembantu
Selaku
Pejabat Penatausahaan Pengguna Barang

........................
Suhermin Heryanto, SE
NIP. 19660217 200701 1 010

Kepala UPT Puskesmas

Selaku
Kuasa Pengguna Barang

........................
drg. Galuh Widya Sidarta
NIP. 19700903 200012 2 002
Saldo Akhir 2022
Jmlh
Harga
Rp
14
-
-
-
-
-
-
-

-
 LAPORAN PERHITUNGAN STOCK PERSEDIA
Per 31 Desem
DINAS KESEHATAN

Saldo Awal

No Jenis Barang Satuan

Harga Satuan Jumlah Harga
Jumlah Barang
Rp Rp
1 2 3 4 5 6
ANTISEPTIK,DISINFEKTAN
Alkohol Swab Box 8 19,000.00 152,000.00
Betadine 1 Lt Botol 2 84,000.00 168,000.00
Klorin 1 Lt Botol 3 30,000.00 90,000.00

ALKES HABIS PAKAI -

Abocat 18G/IV Catheter Buah 2 7,500.00 15,000.00
Blood Lancet Box @200 2 128,700.00 257,400.00
Cat Gut Chromic/Benang Bedah No. 3.2 Buah 1 54,450.00 54,450.00
Cat Gut Plain/Benang Bedah No. 3.2 Buah 1 45,540.00 45,540.00

BMHP
Sarung Tangan Steril Pasang 2 9,500.00 19,000.00
Sarung Tangan Non Steril Box 10 270,000.00 2,700,000.00
Kassa Steril 16 x 16 cm Box 36 9,100.00 327,600.00
Kassa Gulung 4 x 15 cm Pack 1 7,500.00 7,500.00
Kapas Putih 50 Gr Roll 2 52,800.00 105,600.00
Lidi Waten Pack 2 25,000.00 50,000.00
Plester Bulat Box 2 30,000.00 60,000.00
Underpad Uk L Pcs 10 3,500.00 35,000.00
-
BMHP KHUSUS COVID -
Hazmat BOHO Pcs 20 160,000 3,200,000.00
Masker Earloop Box 8 150,000 1,200,000.00

TOTAL 8,487,090.00
PERHITUNGAN STOCK PERSEDIAAN BAHAN MEDIS HABIS PAKAI (BMHP)
Per 31 Desember 2022
DINAS KESEHATAN KOTA BANDUNG

Penambahan Penggunaan Saldo Akhir Kartu Persed

Harga Satuan Jumlah Harga Jumlah Harga Satuan Jumlah Harga Jumlah
Jumlah Barang
Barang Barang
Rp Rp Rp Rp
7 8 9 10 11 12 13

8 19,000.00 152,000.00
2 84,000.00 168,000.00 -
3 30,000.00 90,000.00 -

-
-
2 7,500.00 15,000.00 -
2 128,700.00 257,400.00 -
1 54,450.00 54,450.00 -
1 45,540.00 45,540.00 -
-
-
2 9,500.00 19,000.00 -
10 270,000.00 2,700,000.00 -
36 9,100.00 327,600.00 -
1 7,500.00 7,500.00 -
2 52,800.00 105,600.00 -
2 25,000.00 50,000.00 -
2 30,000.00 60,000.00 -
10 3,500.00 35,000.00 -

-
20 160,000 3,200,000.00 -
8 150,000 1,200,000.00 -

8,487,090.00
Saldo Akhir Kartu Persediaan

Harga Satuan Jumlah Harga

Rp Rp
14 15

19,000.00 -
84,000.00 -
30,000.00 -

7,500.00 -
128,700.00 -
54,450.00 -
45,540.00 -

9,500.00 -
270,000.00 -
9,100.00 -
7,500.00 -
52,800.00 -
25,000.00 -
30,000.00 -
3,500.00 -
-
-
160,000 -
150,000 -

-
PROVINSI : JAWA BARAT
KOTA : BANDUNG
PERANGKAT DAERAH : Dinas Kesehatan
UNIT KERJA : UPT Puskesmas Sukagalih
SUMBER PENERIMAAN : BLUD
BUKU BARANG PERSEDIAAN BLUD
TAHUN ANGGARAN 2022

Saldo awal Penerimaan Pengeluaran Saldo Akhir Desember 2022

Harga Jmlh Harga Jmlh Harga Jmlh Harga Jmlh
No Jenis Barang
Jml Barang satuan Harga Jml Barang satuan Harga Jml Barang satuan Harga Jml Barang satuan Harga
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Ballpoint (Faster) 2 Lusin 39,600 79,200 2 Lusin 39,600 79,200 0 Lusin 39,600 -
2 Balpoint Picolo (merah,biru) @5 4 Lusin 18,480 73,920 4 Lusin 18,480 73,920 0 Lusin 18,480 -
3 Balpoint standar AE (biru,hitam) 10 Lusin 18,480 184,800 10 Lusin 18,480 184,800 0 Lusin 18,480 -
4 Flashdisk 16 GB 1 Pcs 85,800 85,800 1 Pcs 85,800 85,800 0 Pcs 85,800 -
5 Amplop putih 2 Dus 26,400 52,800 2 Dus 26,400 52,800 0 Dus 26,400 -
6 Binder clips Kenko Besar no 260 5 Box 21,120 105,600 5 Box 21,120 105,600 0 Box 21,120 -
7 Binder clips Kenko no 107 4 Box 3,960 15,840 4 Box 3,960 15,840 0 Box 3,960 -
8 Binder clips Kenko no 111 4 Box 5,940 23,760 4 Box 5,940 23,760 0 Box 5,940 -
9 Odner Bantex F4 10 Pcs 36,960 369,600 10 Pcs 36,960 369,600 0 Pcs 36,960 -
10 Buku Ekspedisi 3 Pcs 9,900 29,700 3 Pcs 9,900 29,700 0 Pcs 9,900 -
11 Cutter Kenko L500 3 Pcs 16,500 49,500 3 Pcs 16,500 49,500 0 Pcs 16,500 -
12 Display Book 3 Pcs 23,100 69,300 3 Pcs 23,100 69,300 0 Pcs 23,100 -
13 Gunting kertas sedang 1 Pcs 8,580 8,580 1 Pcs 8,580 8,580 0 Pcs 8,580 -
14 Hekter besar 2 Pcs 46,200 92,400 2 Pcs 46,200 92,400 0 Pcs 46,200 -
15 Label Tom and Jerry no 103 5 Pack 7,260 36,300 5 Pack 7,260 36,300 0 Pack 7,260 -
16 Tipe-X Kenko 10 Pcs 7,920 79,200 10 Pcs 7,920 79,200 0 Pcs 7,920 -

17 Map business F4 merah kuning biru 30 Pcs 3,300 99,000 30 Pcs 3,300 99,000 0 Pcs 3,300 -
18 Post-it 654 2 Pack 9,240 18,480 2 Pack 9,240 18,480 0 Pack 9,240 -
19 Spidol besar permanen hitam 10 Pcs 7,920 79,200 10 Pcs 7,920 79,200 0 Pcs 7,920 -
20 Spidol kecil hitam biru merah 5 Pcs 1,584 7,920 5 Pcs 1,584 7,920 0 Pcs 1,584 -
21 Stabillo warna mix 7 Pcs 8,580 60,060 7 Pcs 8,580 60,060 0 Pcs 8,580 -
22 Steples isi hekter no 10 20 Box 1,782 35,640 20 Box 1,782 35,640 0 Box 1,782 -
23 Trigonal clips kecil 5 Box 1,848 9,240 5 Box 1,848 9,240 0 Box 1,848 -
24 Tinta Epson 664 black 1 Pcs 96,630 96,630 1 Pcs 96,630 96,630 0 Pcs 96,630 -
25 Tinta Epson 664 color 1 Pcs 95,040 95,040 1 Pcs 95,040 95,040 0 Pcs 95,040 -
26 Tinta Epson 003 black 2 Pcs 101,640 203,280 2 Pcs 101,640 203,280 0 Pcs 101,640 -
27 Tinta Epson 003 color 9 Pcs 102,960 926,640 9 Pcs 102,960 926,640 0 Pcs 102,960 -
28 Sticky notes kertas 1 Pcs 9,239 9,239 1 Pcs 9,239 9,239 0 Pcs 9,239 -
29 Spidol whiteboard non permanen 10 Pcs 7,920 79,200 10 Pcs 7,920 79,200 0 Pcs 7,920 -
30 Rekam medis status/Cover 800 Set 7,260 5,808,000 800 Set 7,260 5,808,000 Set 7,260 -

- - - -
8,883,868.50 - 8,883,868.50 0

-
Pengurus Barang Pembantu Atasan Langsung Pengurus Barang Pembantu
Selaku
Pejabat Penatausahaan Pengguna Barang

........................ ........................
Selvia Risma Marliana Suhermin Heryanto, SE
NIPK. 2018.11.014.050 NIP. 19660217 200701 1 010

Kepala UPT Puskesmas

Selaku
Kuasa Pengguna Barang

........................
drg. Galuh Widya Sidarta
NIP. 19700903 200012 2 002
Format d : Laporan Rekapitulasi

PROVINSI : JAWA BARAT

KOTA : BANDUNG
PERANGKAT DAERAH : UPT PUSKESMAS SUKAGALIH
SUMBER PENERIMAAN : BLUD

LAPORAN REKAPITULASI BARANG PERSEDIAAN PER 30 Juni 2022

NILAI (Rp)

NO URAIAN SALDO AWAL

PENERIMAAN PENGELUARAN
(Audited)

1 2 3 4 5

A 5.1.02.01.01 Belanja Barang Pakai Habis

5.1.02.01.01.0001 Belanja Bahan-Bahan Bangunan dan Konstruksi
5.1.02.01.01.0002 Belanja Bahan-Bahan Kimia
5.1.02.01.01.0004 Belanja Bahan-Bahan Bakar dan Pelumas
5.1.02.01.01.0005 Belanja Bahan-Bahan Baku
5.1.02.01.01.0006 Belanja Bahan-Bahan Kimia Nuklir
5.1.02.01.01.0007 Belanja Bahan-Barang dalam Proses
5.1.02.01.01.0008 Belanja Bahan-Bahan/Bibit Tanaman
5.1.02.01.01.0009 Belanja Bahan-Isi Tabung Pemadam Kebakaran
5.1.02.01.01.0010 Belanja Bahan-Isi Tabung Gas
5.1.02.01.01.0011 Belanja Bahan-Bahan/Bibit Ternak/Bibit Ikan
5.1.02.01.01.0012 Belanja Bahan-Bahan Lainnya 8,487,090 8,487,090
5.1.02.01.01.0013 Belanja Suku Cadang-Suku Cadang Alat Angkutan
5.1.02.01.01.0014 Belanja Suku Cadang-Suku Cadang Alat Besar
5.1.02.01.01.0015 Belanja Suku Cadang-Suku Cadang Alat Kedokteran
5.1.02.01.01.0016 Belanja Suku Cadang-Suku Cadang Alat Laboratorium
5.1.02.01.01.0017 Belanja Suku Cadang-Suku Cadang Alat Pemancar
5.1.02.01.01.0018 Belanja Suku Cadang-Suku Cadang Alat Studio dan Komunikasi
5.1.02.01.01.0019 Belanja Suku Cadang-Suku Cadang Alat Pertanian
5.1.02.01.01.0020 Belanja Suku Cadang-Suku Cadang Alat Bengkel
5.1.02.01.01.0022 Belanja Suku Cadang-Persediaan dari Belanja Bantuan Sosial
5.1.02.01.01.0023 Belanja Suku Cadang-Suku Cadang Lainnya
5.1.02.01.01.0024 Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor- Alat Tulis Kantor 8,883,869 8,883,869
5.1.02.01.01.0025 Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor- Kertas dan Cover
5.1.02.01.01.0026 Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor- Bahan Cetak
5.1.02.01.01.0027 Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor- Benda Pos
5.1.02.01.01.0028 Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor- Persediaan Dokumen/Administrasi
Tender
5.1.02.01.01.0029 Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor- Bahan Komputer
5.1.02.01.01.0030 Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor- Perabot Kantor 1,764,400 1,764,400
5.1.02.01.01.0031 Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor- Alat Listrik
5.1.02.01.01.0032 Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor- Perlengkapan Dinas
5.1.02.01.01.0033 Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor- Kaporlap dan Perlengkapan Satwa

5.1.02.01.01.0034 Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor- Perlengkapan Pendukung Olahraga

5.1.02.01.01.0035 Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor- Suvenir/Cendera Mata

5.1.02.01.01.0036 Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor- Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor
Lainnya
5.1.02.01.01.0037 Belanja Obat-Obatan-Obat
5.1.02.01.01.0038 Belanja Obat-Obatan-Obat-Obatan Lainnya
5.1.02.01.01.0039 Belanja Barang untuk Dijual/Diserahkan kepada Masyarakat
5.1.02.01.01.0040 Belanja Barang untuk Dijual/Diserahkan kepada Pihak Ketiga/Pihak Lain

5.1.02.01.01.0041 Belanja Persediaan untuk Tujuan Strategis/Berjaga-jaga-Persediaan untuk

Tujuan Strategis/Berjaga-jaga
5.1.02.01.01.0042 Belanja Persediaan untuk Tujuan Strategis/Berjaga-jaga-Persediaan untuk
Tujuan Strategis/Berjaga-jaga Lainnya
5.1.02.01.01.0043 Belanja Natura dan Pakan-Natura
5.1.02.01.01.0044 Belanja Natura dan Pakan-Pakan
5.1.02.01.01.0045 Belanja Natura dan Pakan-Natura dan Pakan Lainnya
5.1.02.01.01.0046 Belanja Persediaan Penelitian-Persediaan Penelitian Biologi
5.1.02.01.01.0047 Belanja Persediaan Penelitian-Persediaan Penelitian Biologi Lainnya
 NILAI (Rp)

NO URAIAN SALDO AWAL

PENERIMAAN PENGELUARAN
(Audited)

1 2 3 4 5
5.1.02.01.01.0048 Belanja Persediaan Penelitian-Persediaan Penelitian Teknologi
5.1.02.01.01.0049 Belanja Persediaan Penelitian-Persediaan Penelitian Lainnya
5.1.02.01.01.0050 Belanja Persediaan Dalam Proses-Persediaan Dalam Proses
5.1.02.01.01.0051 Belanja Persediaan Dalam Proses-Persediaan Dalam Proses Lainnya
5.1.02.01.01.0052 Belanja Makanan dan Minuman Rapat
5.1.02.01.01.0053 Belanja Makanan dan Minuman Jamuan Tamu
5.1.02.01.01.0054 Belanja Penambah Daya Tahan Tubuh
5.1.02.01.01.0055 Belanja Makanan dan Minuman pada Fasilitas Pelayanan Urusan Pendidikan

5.1.02.01.01.0056 Belanja Makanan dan Minuman pada Fasilitas Pelayanan Urusan Kesehatan

5.1.02.01.01.0057 Belanja Makanan dan Minuman pada Fasilitas Pelayanan Urusan Sosial
5.1.02.01.01.0058 Belanja Makanan dan Minuman Aktivitas Lapangan
5.1.02.01.01.0059 Belanja Pakaian Dinas KDH dan WKDH
5.1.02.01.01.0060 Belanja Pakaian Dinas dan Atribut Pimpinan dan Anggota DPRD
 NILAI (Rp)

NO URAIAN SALDO AWAL

PENERIMAAN PENGELUARAN
(Audited)

1 2 3 4 5
5.1.02.01.01.0061 Belanja Pakaian Sipil Harian (PSH)
5.1.02.01.01.0062 Belanja Pakaian Sipil Lengkap (PSL)
5.1.02.01.01.0063 Belanja Pakaian Dinas Harian (PDH)
5.1.02.01.01.0064 Belanja Pakaian Dinas Lapangan (PDL)
5.1.02.01.01.0065 Belanja Pakaian Sipil Resmi (PSR)
5.1.02.01.01.0066 Belanja Pakaian Dinas Upacara (PDU)
5.1.02.01.01.0067 Belanja Pakaian Penyelamatan
5.1.02.01.01.0068 Belanja Pakaian Siaga
5.1.02.01.01.0069 Belanja Pakaian Teknik
5.1.02.01.01.0070 Belanja Pakaian Pelatihan Kerja
5.1.02.01.01.0071 Belanja Pakaian Kerja Laboratorium
5.1.02.01.01.0072 Belanja Pakaian Kerja Bengkel
5.1.02.01.01.0073 Belanja Pakaian KORPRI
5.1.02.01.01.0074 Belanja Pakaian Adat Daerah
5.1.02.01.01.0075 Belanja Pakaian Batik Tradisional
5.1.02.01.01.0076 Belanja Pakaian Olahraga
5.1.02.01.01.0077 Belanja Pakaian Paskibraka
5.1.02.01.01.0078 Belanja Pakaian Jas/Safari

B 5.1.02.01.02 Belanja Barang Tak Habis Pakai

5.1.02.01.02.0001 Belanja Komponen-Komponen Jembatan Baja
5.1.02.01.02.0002 Belanja Komponen-Komponen Jembatan Pratekan
5.1.02.01.02.0003 Belanja Komponen-Komponen Peralatan
5.1.02.01.02.0004 Belanja Komponen-Komponen Rambu- Rambu
5.1.02.01.02.0005 Belanja Komponen-Attachment
5.1.02.01.02.0006 Belanja Komponen-Komponen Lainnya
5.1.02.01.02.0007 Belanja Pipa-Pipa Air Besi Tuang (DCI)
5.1.02.01.02.0008 Belanja Pipa-Pipa Asbes Semen (ACP)
5.1.02.01.02.0009 Belanja Pipa-Pipa Baja
5.1.02.01.02.0010 Belanja Pipa-Pipa Beton Pratekan
5.1.02.01.02.0011 Belanja Pipa-Pipa Fiber Glass
5.1.02.01.02.0012 Belanja Pipa-Pipa Plastik PVC (UPVC)
5.1.02.01.02.0013 Belanja Pipa-Pipa Lainnya

C 5.1.02.01.03 Belanja Barang Bekas Dipakai

5.1.02.01.03.0001 Belanja Komponen Bekas dan Pipa Bekas- Komponen Bekas
5.1.02.01.03.0002 Belanja Komponen Bekas dan Pipa Bekas- Pipa Bekas
5.1.02.01.03.0003 Belanja Komponen Bekas dan Pipa Bekas- Komponen Bekas dan Pipa Bekas
Lainnya

JUMLAH 19,135,359 19,135,359

catatan : * hanya laporan rekapitulasi saja.

Bandung, 31 Desember 2022

Pengelola Keuangan Pengurus Barang Pembantu

........................ ........................
Dini Nurhasanah, Amd. Linda Puspita Asih, Amd.Keb.
Penata Muda Tk. I
NIPK. 2018.11.05.020 NIP. 19840427 201001 2 006

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas
Selaku
 NILAI (Rp)

NO URAIAN SALDO AWAL

PENERIMAAN PENGELUARAN
(Audited)

1 2 3 4 5
Kuasa Pengguna Barang

........................
drg. Galuh Widya Sidarta
Pembina
NIP. 19700903 200012 2 002
BARANG PERSEDIAAN PER 30 Juni 2022

NILAI (Rp)

SALDO AKHIR

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
NILAI (Rp)

SALDO AKHIR

6
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
 NILAI (Rp)

SALDO AKHIR

6
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

Bandung, 31 Desember 2022

Pengurus Barang Pembantu

........................
Linda Puspita Asih, Amd.Keb.
Penata Muda Tk. I
NIP. 19840427 201001 2 006

Mengetahui,
pala UPT Puskesmas
Selaku
 NILAI (Rp)

SALDO AKHIR

6
asa Pengguna Barang

........................
Galuh Widya Sidarta
Pembina
9700903 200012 2 002
Format j : Berita Acara Inventarisasi Fisik

PEMERINTAH KOTA BANDUNG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUKAGALIH
Jl. Mulyasari Nomor 12, Kelurahan Sukagalih, Kecamatan Sukajadi 40163 Telp. (022) 20281068

BERITA ACARA INVENTARISASI FISIK BARANG PERSEDIAAN

PER 31 DESEMBER 2021

Pada hari ini Jumat tanggal Tiga Puluh Satu bulan Desember tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu yang bertanda tangan di
bawah ini :

1. Nama Lengkap : drg. Galuh Widya Sidarta

NIP : 19700903 200012 2 002
Jabatan : Kuasa Pengguna Barang
2. Nama Lengkap : Dini Nurhasanah, Amd.
NIP : 2018.11.04.014
Jabatan : Pengelola Keuangan
3. Nama Lengkap : Linda Puspita Asih, Amd. Keb.
NIP : 19840427 201001 2 008
Jabatan : Pengurus Barang Pengguna
4 Nama Lengkap : Selvia Risma Marliana
NIP : 2018.11.014.050
Jabatan : Pembantu Pengurus Barang Pengguna

Berdasarkan Surat Perintah Kepala Dinas Kesehatan Kota Bandung Nomor KP.01/1117.12/XII-Dinkes
Tanggal 28 Desember 2020, ditugaskan untuk melakukan inventarisasi fisik barang persediaan per 31
Desember 2021 atas barang-barang persediaan yang berada pada UPT Puskesmas Sukagalih

Bahwa menurut Buku/Kartu Barang Persediaan diperoleh Persediaan per 31 Desember 2022 sebagai berikut:

No. Persediaan Nilai

Belanja Alat/Bahan untuk

1 Rp
Kegiatan Kantor- Alat Tulis Kantor

Belanja Alat/Bahan untuk

2 Rp …………...…………………
Kegiatan Kantor- Bahan Cetak
Belanja Alat/Bahan untuk
3 Rp …………...…………………
Kegiatan Kantor- Alat Listrik
Belanja Bahan-bahan Lainnya Rp

Belanja Alat/Bahan untuk

4 Rp
Kegiatan Kantor- Perabot Kantor

Jumlah Rp -
Berdasarkan inventarisasi fisik tersebut, diperoleh hasil sebagai berikut :

No. Persediaan Nilai

Belanja Alat/Bahan untuk

1 Rp
Kegiatan Kantor- Alat Tulis Kantor

Belanja Alat/Bahan untuk

2 Rp …………...…………………
Kegiatan Kantor- Bahan Cetak
Belanja Alat/Bahan untuk
3 Rp …………...…………………
Kegiatan Kantor- Alat Listrik
Belanja Bahan-bahan Lainnya Rp
 Belanja Alat/Bahan untuk
4 Rp
Kegiatan Kantor- Perabot Kantor

Jumlah Rp -

Terdapat selisih sebesar Rp 0 Antara nilai menurut Buku/Kartu Persediaan dengan hasil
pemeriksaan fisik barang.
Hal ini disebabkan oleh ......................................................................................................................

Barang-barang persediaan tersebut di atas masih dalam pengelolaan kami, rincian lebih lanjut
mengenai barang-barang persediaan dapat dilihat pada lampiran yang tidak terpisahkan dari
Berita Acara ini.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Bandung, 31 Desember 2022

Pengelola Keuangan Pengurus Barang Pembantu

........................ ........................
Dini Nurhasanah, Amd. Linda Puspita Asih, Amd.Keb.
Penata Muda Tk. I
NIPK. 2018.11.05.020 NIP. 19840427 201001 2 006

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas
Selaku
Kuasa Pengguna Barang

........................
drg. Galuh Widya Sidarta
Pembina
NIP. 19700903 200012 2 002
Format L : Lampiran Berita Acara Inventarisasi Fisik Persediaan

PROVINSI : JAWA BARAT

KOTA : BANDUNG
PERANGKAT DAERAH : UPT PUSKESMAS SUKAGALIH
SUMBER PENERIMAAN : BLUD

LAMPIRAN BERITA ACARA INVENTARISASI FISIK BARANG

TAHUN ANGGARAN 2022

VOLUME
MENURUT
NO URAIAN SATUAN HARGA SATUAN (RP)
BUKU/KARTU
PERSEDIAAN
1 2 3 4 5
Belanja Alat/Bahan untuk
1. Kegiatan Kantor- Alat Tulis
Kantor
Ballpoint (Faster) Lusin 39,600 2
Balpoint Picolo (merah,biru) @5 Lusin 18,480 4
Balpoint standar AE (biru,hitam) Lusin 18,480 10
Flashdisk 16 GB Pcs 85,800 1
Amplop putih Dus 26,400 2
Binder clips Kenko Besar no 260 Box 21,120 5
Binder clips Kenko no 107 Box 3,960 4
Binder clips Kenko no 111 Box 5,940 4
Odner Bantex F4 Pcs 36,960 10
Buku Ekspedisi Pcs 9,900 3
Cutter Kenko L500 Pcs 16,500 3
Display Book Pcs 23,100 3
Gunting kertas sedang Pcs 8,580 1
Hekter besar Pcs 46,200 2
Label Tom and Jerry no 103 Pack 7,260 5
Tipe-X Kenko Pcs 7,920 10
Map business F4 merah kuning biru Pcs 3,300 30
Post-it 654 Pack 9,240 2
Spidol besar permanen hitam Pcs 7,920 10
Spidol kecil hitam biru merah Pcs 1,584 5
Stabillo warna mix Pcs 8,580 7
Steples isi hekter no 10 Box 1,782 20
Trigonal clips kecil Box 1,848 5
Tinta Epson 664 black Pcs 96,630 1
Tinta Epson 664 color Pcs 95,040 1
Tinta Epson 003 black Pcs 101,640 2
Tinta Epson 003 color Pcs 102,960 9
Sticky notes kertas Pcs 9,240 1
Spidol whiteboard non permanen Pcs 7,920 10
 VOLUME
MENURUT
NO URAIAN SATUAN HARGA SATUAN (RP)
BUKU/KARTU
PERSEDIAAN
1 2 3 4 5
Rekam medis status/Cover Set 7,260 800

Sub Jumlah

Belanja Alat/Bahan untuk

2.
Kegiatan Kantor- Bahan Cetak

a
b ...........dst ... dst
Sub Jumlah

Belanja Alat/Bahan untuk

3.
Kegiatan Kantor- Alat Listrik
a
b ...........dst ... dst
Sub Jumlah
Belanja Alat/Bahan untuk
4. Kegiatan Kantor- Perabot Kantor

a
b ...........dst ... dst
Sub Jumlah

5 Belanja Bahan-bahan Lainnya

ANTISEPTIK,DISINFEKTAN
Alkohol Swab Box 19,000.00 8
Betadine 1 Lt Botol 84,000.00 2
Klorin 1 Lt Botol 30,000.00 3
-
-
ALKES HABIS PAKAI -
Abocat 18G/IV Catheter Buah 7,500.00 2
Blood Lancet Box @200 128,700.00 2
Cat Gut Chromic/Benang Bedah No. 3.2 Buah 54,450.00 1
Cat Gut Plain/Benang Bedah No. 3.2 Buah 45,540.00 1
-
BMHP -
Sarung Tangan Steril Pasang 9,500.00 2
Sarung Tangan Non Steril Box 270,000.00 10
Kassa Steril 16 x 16 cm Box 9,100.00 36
Kassa Gulung 4 x 15 cm Pack 7,500.00 1
Kapas Putih 50 Gr Roll 52,800.00 2
Lidi Waten Pack 25,000.00 2
Plester Bulat Box 30,000.00 2
Underpad Uk L Pcs 3,500.00 10
 VOLUME
MENURUT
NO URAIAN SATUAN HARGA SATUAN (RP)
BUKU/KARTU
PERSEDIAAN
1 2 3 4 5
BMHP KHUSUS COVID -
Hazmat BOHO Pcs 160,000 20
Masker Earloop Box 150,000 8

Sub Jumlah

Belanja Alat/Bahan untuk

6 Kegiatan Kantor- Perabot Kantor

Tempat sampah injak Pcs 132,000 4

Lap tangan gantung Pcs 30,250 3
Lap tangan kotak Pcs 8,250 4
Detergen Pcs 35,750 2
Kamper toilet Bungkus 26,950 6
Klorin/Bayclin Botol 39,050 3
Tissue wajah Buah 18,150 42

Sub Jumlah

JUMLAH PERSEDIAAN

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Pengelola Keuangan
Selaku
Pengguna Barang

........................ ........................
drg. Galuh Widya Sidarta Dini Nurhasanah, Amd. Linda Puspita
NIP. 19700903 200012 2 002 NIPK. 2018.11.05.020 NIP. 1984042
ACARA INVENTARISASI FISIK BARANG PERSEDIAAN
TAHUN ANGGARAN 2022

VOLUME HASIL
INVENTARISASI JUMLAH HASIL
SELISIH KET
FISIK INVENTARIS (RP)
PERSEDIAAN
6 7 ( 5-6 ) 8(4x6) 9

2 0 79,200
4 0 73,920
10 0 184,800
1 0 85,800
2 0 52,800
5 0 105,600
4 0 15,840
4 0 23,760
10 0 369,600
3 0 29,700
3 0 49,500
3 0 69,300
1 0 8,580
2 0 92,400
5 0 36,300
8 2 63,360
20 10 66,000
1 1 9,240
10 0 79,200
5 0 7,920
5 2 42,900
18 2 32,076
5 0 9,240
1 -
1 -
2 -
9 -
1 -
5 5 39,600
800
VOLUME HASIL
INVENTARISASI JUMLAH HASIL
SELISIH KET
FISIK INVENTARIS (RP)
PERSEDIAAN
6 7 ( 5-6 ) 8(4x6) 9
800 0 5,808,000

7,434,636

8 - 152,000
2 - 168,000
3 - 90,000
- - -
- - -
- - -
2 - 15,000
2 -
1 - 54,450
1 - 45,540
- - -
- - -
2 - 19,000
5 5 1,350,000
30 6 273,000
1 - 7,500
2 - 105,600
2 - 50,000
2 - 60,000
10 - 35,000
 VOLUME HASIL
INVENTARISASI JUMLAH HASIL
SELISIH KET
FISIK INVENTARIS (RP)
PERSEDIAAN
6 7 ( 5-6 ) 8(4x6) 9
- - -
20 - 3,200,000
8 - 1,200,000
6,825,090

4 0 528,000
3 0 90,750
4 0 33,000
2 0 71,500
6 0 161,700
3 0 117,150
42 0 762,300
1,764,400

PERSEDIAAN 16,024,126

Bandung, 31 Desember 2021

Pengurus Barang
Pengguna

........................
Linda Puspita Asih, Amd.Keb.
NIP. 19840427 201001 2 006