Daftar Gaji

No...............
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : dr. Elviyana

2. Tempat / Tgl Lahir : Krui, 28 September 1992
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat / Golongan : X
7. Jabatan Struktural / Fungsional : Ahli Pertama - Dokter
8. Pada Instansi Dep / Lembaga. : UPTD Puskesmas Sukagalih / Dinas Kesehatan Kota Bandung
9. Masa kerja Golongan : 00 Tahun 09 Bulan 19 Hari
10.Digaji Menurut : Perpres 98 Tahun 2020 dengan gaji pokok Rp. 3.091.900,-
11.Alamat / Tempat tinggal : Jl. Permata Raya Blok H1 No. 9 RT 05 RW 13 Desa Tanimulya Kec. Ngamprah KBB
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a.. di samping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai :……………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp…………………………………………………………………………sebulan.
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp………………………………………………………...............................sebulan
c. Kawin sah dengan
Tanggal
NO Nama istri/ Kelahiran Perkawinan Pekerjaan Penghasilan Keterangan
Suami Tanggungan (Umur) Sebulan

Bayu Yudha Indra 03 September Karyawan Menjadi

1 06 Januari 2018 Rp. 5.716.000
Saputra 1990 BUMN tanggungan

d. mempunyai anak – anak seperti dalam daftar di sebelah ini yaitu :

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum
Mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak
Masuk dalam daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruhnya : 3 ( Tiga ) ( Menjadi tanggungan ).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut
di muka pengadilan berdasarkan Undang – Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang
telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui,
Kepala UPTD Bandung, 29 Februari 2024
Puskesmas Sukagalih Yang Menerangkan

drg. Galuh Widya Sidarta dr. Elviyana

NIP. 19700903 200012 2 002 NIPPPK. 199209282023212003
 DAFTAR ANAK–ANAK
I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, b
dan yang masuk dalam daftar gaji

Status Tanggal Belum Bersekolah/ Tidak Mendapat : Lahir Dari P

(ak) Lahir pernah Kuliah pada: 1. Beasiswa/

No
Nama (at) Kawin darmasiswa
Urut Nama Ayah Nama I
(aa) 2. Ikatan Dinas

Abael Raffif Baariq 01 November Bayu Yudha dr.

1. AK Belum - -
Saputra 2019 Indra Saputra Elviya
Kyara Naeema Zahra 12 Januari Bayu Yudha dr.
2. AK Belum - -
Saputri 2023 Indra Saputra Elviya
Kaina Nahla Zahria 12 Januari Bayu Yudha dr.
3. AK Belum - -
Saputri 2023 Indra Saputra Elviya

11. ANAK KANDUNG (ak),ANAK TIRI (at) ANAK ANGKAT (aa) yang menjadi tanggungan teta

Status Tanggal Belum Bersekolah/ Tidak Mendapat : Bekerja atau Tidak

(ak) Lahir pernah Kuliah pada: 1. Beasiswa/ Bekerja
No (at) Kawin darmasiswa
Nama
Urut (aa) 2. Ikatan Dinas

1) Supaya dilampirkan salinan surat Keputusan Pengadilan Negeri Yang telah disahkan
2) Supaya diisi jika anak dilahirkan dari istri/suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan