Daftar Gaji

No...............
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : Limah Hayati

2. Tempat / Tgl Lahir : Subang, 06 Januari 1984
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat / Golongan : VII
7. Jabatan Struktural / Fungsional : Terampil - Perawat
8. Pada Instansi Dep / Lembaga. : UPT Puskesmas Riung Bandung / Dinas Kesehatan Kota Bandung
9. Masa kerja Golongan : 00 Tahun 00 Bulan 05 Hari
10.Digaji Menurut : Perpres 98 Tahun 2020 dengan gaji pokok Rp. 2.966.500
11.Alamat / Tempat tinggal : Dusun Situraja Rt 004 Rw 001 Kelurahan Situraja Kecamatan Situraja Kabupaten Sumedang
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a.. di samping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai :……………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp…………………………………………………………………………sebulan.
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp………………………………………………………...............................sebulan
c. Kawin sah dengan
Tanggal
NO Nama istri/ Kelahiran Perkawinan Pekerjaan Penghasilan Keterangan
Suami Tanggungan (Umur) Sebulan

22 November
1 Asep Sujana 03 Januari 1983 PNS - -
2010

d. mempunyai anak – anak seperti dalam daftar di sebelah ini yaitu :

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum
Mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak
Masuk dalam daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruhnya : 2 ( Dua ) ( Menjadi tanggungan ).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut
di muka pengadilan berdasarkan Undang – Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang
telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui,
Kepala UPT Bandung, 15 Mei 2023
Puskesmas Riung Bandung Yang Menerangkan

dr. Sylfie Virgianti Limah Hayati, Amd. Kep

NIP. 19640902 198903 2 006 NIPPPK. 198401062023212002
 DAFTAR ANAK–ANAK
I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, b
dan yang masuk dalam daftar gaji

Status Tanggal Belum Bersekolah/ Tidak Mendapat : Lahir Dari P

(ak) Lahir pernah Kuliah pada: 1. Beasiswa/

No
Nama (at)   Kawin   darmasiswa
Urut Nama Ayah Nama I
(aa)       2. Ikatan Dinas
         
         

Anggara Adhipratama 18 Oktober Lima

1. Asep Sujana
Putra AK 2011 Belum SD - Haya

15 September Lima
2. Kirana Anindya Dwiputri Asep Sujana
AK 2019 Belum - - Haya

11. ANAK KANDUNG (ak),ANAK TIRI (at) ANAK ANGKAT (aa) yang menjadi tanggungan teta

Status Tanggal Belum Bersekolah/ Tidak Mendapat : Bekerja atau Tidak

(ak) Lahir pernah Kuliah pada: 1. Beasiswa/ Bekerja
No (at)   Kawin   darmasiswa  
Nama
Urut (aa)       2. Ikatan Dinas  
           
       

1) Supaya dilampirkan salinan surat Keputusan Pengadilan Negeri Yang telah disahkan
2) Supaya diisi jika anak dilahirkan dari istri/suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan